老年家庭照料者压力及其影响因素研究——来自山东农村的调查

宋春玲

(山东工商学院 公共管理学院,山东 烟台 264005)

一、研究背景

目前,我国人口老龄化趋势日益显著,根据有关学者的分析判断,2015年全国65岁以上人群有约有1 156万人处于失能状态需要他人照料,至2050年将达到2 948万人[1]。从全世界范围来看,失能老年人的照料绝大部分仍然依托家庭[2],即使在美国,仍然有94%获得居家照料服务的失能老人在一定程度上接受非正式照料[3]。受我国传统文化价值观的影响,以血缘关系构成的纽带成为维系老年照料的重要力量,嵌入到传统儒家文化中对老年人支持体系之中,成为其不可或缺的非常重要的一部分。

还有研究探讨影响家庭照料者压力及负担感的相关因素。有研究表明,照料者与心理健康有关的生活质量与负担感有着显著的相关性,而照料者的身体健康与负担感没有关系[8]。因提供照料而产生的沮丧与压力比起照料导致的身体健康恶化的影响更大。老人不同的失能类型对于照料者的压力产生不同的影响。照料痴呆老年人和行为障碍的失能老人将会导致严重的心理问题,而照料者的负担与老人的认知能力之间和患糖尿病并无显著联系。

Daniel等的研究表明,那些有慢性病、年轻人、教育水平低、处理负面情绪困难的家庭照料者的生活质量更差,家庭照料者个人特征表现出与照料者的生活质量非常强的联系[9]。Cinzia Di Novi等采用“欧洲健康、老龄化和退休调查”(SHARE)研究发现,无论是自评健康状况还是生活质量存在着从北到南的梯度变化。在欧洲,为亲属提供照料对照料者生活质量的影响受到地理位置、正式照料程度以及特定文化和社会因素的影响。进而他们指出,非正式照料是一个复杂的现象,不仅可以给照料者带来回报,而且还会带来压力。区域差异表明,针对个体照料者的相关政策需要充分考虑所在区域个体需求和文化背景[10]。

家庭作为社会基本细胞,承载着生产、消费、生育、教育、抚育和赡养等一系列的功能,无论是从法律还是从伦理道德观念上都赋予家庭对老人的赡养义务。由此形成的社会观念认为,家庭照料者在照料老人过程中产生的负担与压力感,以及对这种负担感的话语表达是不道德的行为,违背了传统的家庭价值观念。但实际上正是因为无法进行话语表达,在我国家庭照料者照料老人所承受的压力和负担可能会更严重,受到其他因素的影响程度更大。本文通过一项在山东省针对老年家庭照料者的调查,探讨老年家庭照料者的基本状况及压力来源,深入分析老年家庭照料者负担感的影响因素。

二、老年家庭照料者压力及负担感状况

(一)调查基本情况

为了更好地了解老年人及其照料者的情况,选取山东省四个地级市烟台、潍坊、泰安及菏泽农村地区,其中烟台和泰安是国家农村养老保险试点地区,以实地考察的形式深入调查了烟台市牟平区郊区、昆嵛山山区等。调查对象选取的主要群体为农村地区60岁以上的生活不能自理、半自理老年人的家庭照料者。共发放调查问卷300份,剔除不合格问卷和部分拒访的问卷,最后获得完整数据236份。为了保证数据的准确性,采用Epidata3.1在事先编制的录入程序中对回收的问卷进行双重录入,并进行数据校验,剔除不合格问卷17份,最后获得有效问卷219份。

我们主要调查的是农村照料者以及老人的情况。家庭照料者女性比例为61.9%,35岁以下占9.1%,36～44岁占25.6%,45～54岁占47.5%,55岁及以上为14.6%。从照料者的文化程度看,77.1%的为初中及以下,并且以初中文化程度比例最高,达到39.5%,其次是小学文化程度,为37.1%,大专及以上也有11.0%;未患慢性病比例为84.11%,患有慢性病比例为6.07%，不知道的为9.81%。

(二)家庭照料者照料老人的基本情况

从调查老人的年龄情况来看,60～70岁的老人占11.6%,70～80岁的老人占59.1%,80岁以上的老人占29.3%。从调查老人日常活动能力的结果来看,有24.5%的老人生活能够自理,有48.5%的老人处于半卧床状态,而27.0%的老人处于完全卧床状态。

老人的照料者主要还是自己的子女,占据了42.7%,子女配偶占19.1%,由配偶照顾比例为11.2%。通过列联分析,在子女照顾中儿子所占比例为56.6%。因此,在农村由儿子照顾失能父母居于主导地位。而且随着年龄的增长,子女在照料中所发挥的作用越来越大。配偶比例较低可能与丧偶有关,也可能是因为配偶年龄较大,对失能老人照顾力度会越来越小,甚至也会因为身体原因需要帮助。老人的孙子女或者重孙子女提供的照顾比例,合计仅占5.6%。总体而言,照顾失能老人的责任主要体现在子女身上。

从调查情况来看,家庭照料者照料老人的时间少于1年的占28.2%,1～3年的占37.8%,3年以上的占34.0%,表明提供照料持续时间较长,一般会随着老人失能程度加深而持续更长时间。统计照料者每天照料老人所花费的时间,2～4小时所占比例最高,为58.8%,2小时及以内所占比例为24.4%,而超过4小时所占比例也达到26.8%。事实上,照料老人的时间与老人生活自理能力有着较大的关联性,随着失能程度的增加会提供更长时间的照料。

在调查与照料者一起照顾老年人(包括轮流照顾)人数时发现,可以知道有14.5%照料者独自一个人承受主要照顾责任,有1人、2人的比例合计为38.6%,而14.0%的照料者称有3人与自己一同或轮流照顾老人,还有33.0%的照料者表示有3个以上的人与自己共同或者轮流照顾老人。可以发现,照料老人作为一种费时费力的工作,其他家庭成员一般也提供相应的照料工作,而并非完全由一人承担,这既体现了家庭照料责任的分散与互助方式,也充分展示了我国传统孝道和家庭关系形成的积极影响。

从目前照料者照顾老人的方法与技巧知识获取途径来看,有超过77.1%是依靠自己摸索。只有2.3%的照料者是医院护理人员或者亲戚朋友告知的。20.6%的照料者表示从未学过相关知识,完全凭借经验照顾老人。实际上,照料失能老人需要许多专业的知识和技巧,但从获取知识的途径来看,来自于专业人士的指导还远远不够,反映了在照料老人过程中所面临的知识获取困境。

(三)家庭照料者承担的压力状况

为了更为清晰地调查了解家庭照料者在照料老人时面临的压力状况,在问卷调查中我们借鉴专业性的家庭照料者压力量表进行了调查分析。

1.家庭照料者压力量表

本调查借鉴Zarit护理负担量表的中文版。1980年,Zarit等首先对护理者负担给出了实用性的定义,并且设计了Zarit护理负担量表。Zarit等认为,为了解家庭照料者面临的困难和问题,维护家庭照料者的身心健康,提升家庭护理的质量,有必要对照料负担进行定量的测量。Zarit量表最初由29项问题组成,1990年重新修订为22项。在北美、欧洲、日本及南美巴西等国,Zarit护理负担量表是一个确认和随访家庭老年人护理者负担的有效工具[11]。2005年,王烈等初步完成了对Zarit护理负担量表中文版的研制工作[12]。通过其他相关的实证检验表明,此中文版量表具有较好的信度与效度,因此,在调查问卷的设计中充分借鉴和参考此量表,作为衡量家庭照料者的照料负担的测量。

中文版Zarit护理负担量表是一个22项条目的结构式量表。量表包括个人负担(Personal strain)和责任负担(Role strain)两个维度,个人负担由条目1,4,5,8,9,14,16,17,18,19,20,21构成,责任负担由条目2,3,6,11,12,13构成。条目22是护理者对护理负担的总评价。量表信度采用克隆巴赫(Cronbach Alpha)系数进行计算。结果表明,22项条目的克隆巴赫α系数为0.7816,接近0.8。总体来讲,修订后的中文版护理负担量表具有较高的信度,这与其他研究基本一致。个人负担维度与责任维度的克隆巴赫α系数相对较低,主要是因为条目偏少,整体的信度受到较大的影响。但总体而言,22个条目的测量量表呈现出较高的克隆巴赫α系数,表明量表具有较好的内部一致性信度。责任负担(Role strain)维度的条目克隆巴赫系数α为0.5954,低于0.6,这可能是操作量表时的测量环境,被试的依从性以及调查员等随机误差造成的,这是未来量表修订时需要进一步完善的方面。

效度反映一个测定工具是否有效地测定到了它所打算测定的内容,或测定工具的测定结果与预想结果的符合程度。经常采用的效度指标为内容效度,就是量表中的每一条目是否反映了它想表达的内容。为了进一步检验量表的效度,采用最能体现效度的结构效度,就是根据研究者所构想的量表结构与测定结果吻合的程度。本报告的结构效度情况以表1所示。

表1　Zarit护理负担量表维度与条目间相关系数

① 表示内部条目的相关系数小于外部相关系数。

通过表1可以看出,除条目17外,各因子内部条目的相关系数大于外部相关系数,表明各因子内条目的结构效度较好。

2.家庭照料者压力状况

根据Zarit护理负担量表测量的结果,无论是总负担还是个人负担和责任负担都呈现偏正态分布的特点,与其他研究相比,负担感总体相对较轻。总体负担平均值得分为20.63,共有22个条目,平均每条目得分不超过1,在测量量表中更多体现为“偶尔”,个人负担与责任负担也表现出与此类似的特点。这从一定程度上说明了家庭照料者的照料负担水平因为家庭成员的分担或其他各种因素的影响并未表现出非常明显的负担感,也可能与传统家庭的孝道文化倡导的对父母或老人的照顾是应尽的义务,即使存在压力,也并未形成真正意义上的负担感。

表2　家庭照料者压力和负担感描述性统计

三、家庭照料者负担感的影响因素

家庭照料者负担感来源于所面临的压力和环境因素,压力与老人的健康状况以及照料持续时间密切相关，而环境因素则与个体特征、个人价值观念和社会支持感有关。

(一)压力来源

1.老人健康状况和失能程度

老人健康状况是家庭照料者压力的重要来源之一。当老人处于失能状态时,需要由家庭成员来提供照料,随着失能程度的增加,所需要照料时间和内容都会增加,这会增强家庭照料者的负担,一定程度上会损害照料者的健康。

通过单因素方差分析比较不同失能程度老人家庭照料者总体负担感,可以发现家庭照料者因老人失能程度不同呈现显著差异。如表3所示,老人处于卧床状态总体负担均值为24.43,能够自理时负担感均值为18.82。另外,方差齐性检验结果为:卡方=19.322 5,自由度=2,P值=0.000,因此可以认为不同组之间的方差是存在差异,是非齐性的。不过,通过比较不同分组之间的差异,可以发现,能够自理与半卧床状态老人带给家庭照料者的压力差异并不明显,而两者均与处于照料卧床状态老人的负担感有着显著的差异。这从一定程度上说明,卧床状态老人确实给照料者带来了较大的压力和负担感,而处于半卧床状态或能够自理的老人则相对差异较小。

表3　不同失能程度老人家庭照料者总体负担差异情况

通过单因素方差分析比较不同失能程度老人家庭照料者个人负担与责任负担时,发现了与总体负担类似的结论。唯一的差异就是,责任负担感在照料自理老人与卧床状态老人方面并不存在显著的差异,但两者均于照料半卧床老人出现显著的差异。可以看出,老人生活能自理和完全处于失能状态时,带给两者的责任负担感并无明显的差异,其中的形成机理值得后续研究深入的探讨,可能一定程度上反映了我国传统观念的积极影响。

2.照料持续时间

照料持续时间长短会对家庭照料者带来较大的心理影响。随着照料时间的延长,可能会产生照料老人的倦怠情绪,虽然照料时间越长并不总是带来更大的压力和负担,还受到个人的应对策略和其他因素的影响,但从直观上会增加照料者的压力和负担感。

表4　家庭照料者不同照料持续时间总体负担均值比较

从表4可以看出,家庭照料者由于持续照料时间不同,总体负担感有着显著的差异。大体上随着照料持续时间的变长,照料负担感会更为严重,可以体现出持续照料时间对家庭照料者心理等方面的影响。

(二)环境因素

环境因素对于负担感有着重要的影响,下面分别从个体特征、个人观念与社会支持等方面进行分析。

1.个体特征

家庭照料者的性别、年龄、教育程度、个人健康状况等个人特征变量都会对家庭照料者的负担感产生影响。通过单因素方差分析发现,责任负担存在着显著的差异,女性的责任负担得分要高于男性负担水平。教育程度、健康状况及是否有慢性病等个体特征在总体负担、个体负担和责任负担方面均存在着显著差异。尤其是随着健康状况的恶化,各种负担感均会上升,有慢性病与没有的相比,负担感差异更为显著。

2.个人观念

个人价值观念对负担感有着重要的影响。尤其是我国传统文化价值观,讲究子女对父母的孝顺,在父母生病时要关心和照顾,不能遗弃或置之不理。照料老人时即使受到较大压力,一般会通过有效的措施或其他策略进行缓解。在我国广大农村则是更为普遍的现象。因此,个人所拥有的价值观会影响到负担感。

本文以送老人进养老院意愿作为传统家庭价值观的替代进行分析。调查结果表明,有近82.0%的家庭照料者表示不愿意或不太愿意将老人送到养老院。通过分析不愿意将老人送到养老院的原因(现在或将来),可以发现有79.0%的照料者认为在养老院里老人不自由,而且服务质量差。老人子女不同意的比例也达到69.2%。但是如果条件改善,如老人不自由的情况得以改善,那么将会有66.7%的人认为可以送到养老院,但子女即使同意,不愿意将老人送到养老院的比例仍高达63.6%。通过将老人送入养老院护理院仍然面临着较大的心理压力,传统价值观将会对家庭照料者的照料负担产生影响。

3.社会支持感

个人和环境因素会影响到个人对于压力的评价和应对策略的选择。其中最重要的因素为社会支持感,反映了个人相信在任何时刻都会有人来帮助照料的信心。与实际支持或网络规模相比,这被认为是对照料者福利更为一致的一个预测变量。许多研究也报告了社会支持感对于照料评价和应对更重要的影响,这主要是因为有着更高社会支持感的照料者有着更大的对于事态的控制感,反过来会保护照料者的心理健康。

通过共同照料老人的人数作为家庭支持感的重要因素进行分析。单因素方差分析表明,在拥有不同照料人数情形下家庭照料者的负担均存在着显著差异,但并没有呈现出共同照料人数越多而照料负担感均低的情况,这可能与老人的生活自理能力状况及其他因素有关。在共同照料人数为3人时表现出较高的照料负担感。虽然有着更多的人进行照料,但因为在家庭内部存在着复杂的利益与关系博弈,家庭照料者负担感并不会与共同照料人数形成显著的正相关关系,还会受到其他因素的影响(表5所示)。

(三)回归分析

1.回归模型及结果

为了更好地分析家庭照料者负担感影响因素的共同作用,对家庭照料者负担感相关影响因素进行回归分析。负担感具有显著的等级特征,简单的线性回归不能充分反映相关的信息,所以采取有序Logit回归技术(Ordered Logit)进行分析。

表5　不同共同照料人数情形下家庭照料者负担感差异

有序Logit模型的一般形式是:

(1)

Yi是有序响应变量,Xi是解释变量的集合,β是待估计参数,μi是随机变量,有序响应值Y有n类。排序响应模型定义为:

Pr(Y=j|X,α,β)=Fj(αj-X'β)-Fj-1(αj-1-X'β)

(2)

其中,j=1,2,3,…,n,α0=-∞,αj-1≤αj,αm=∞,F是累积正态分布函数。

考虑个体特征中的性别、年龄、教育程度、健康状况、慢性病情况,家庭情况中的同住人数、家庭月收入、个人月收入以及照料老人的特征(生活自理能力、持续照料老人时间、同时照料老人人数)等相关因素,分别对总负担、个人负担及责任负担进行回归分析。研究结果如表6所示。

2.照料者负担感的影响因素

(1)个体特征的影响

性别、年龄及教育程度的影响。性别对于总体负担感和个人负担感有着显著正向影响,这意味着在其他条件相同的情况下,男性的总体负担与个人负担感总体较女性要强。可能与男性照料老人时还要从事其他相关劳动,更会感觉负担重有关; 教育程度越高, 三个方面的负担感均比较重,照料老人很大程度并不会给照料者带来相关的价值感,因此,越会感觉照料负担沉重。年龄因素仅对于责任负担感有着负向影响,这意味着年龄越大的照料者在承担责任方面所感受到的负担感会更轻。随着年龄的增长,无论是配偶还是子女,会将照料老人作为自身的重要职责,因此对照料活动的评价表现出更多的认同,明显会降低其负担感。

表6　家庭照料者负担感影响有序Logit回归结果

注:括号内为标准差;① 表示p<0.01, ② 表示p<0.05, ③ 表示p<0.1。

照料者自身的健康状况会严重影响到其负担感,患有慢性病的照料者明显感觉负担较重,长期受到慢性病的折磨在照料他人时明显负担感较强,但自评健康状况越好的照料者感觉负担会更重,与直观感觉不一致,可能与健康状况好的照料者面临着更大的其他压力有着密切的关系。即使在身体状况较好时,因为照料老人会耽搁较多的时间,会很大程度上影响到照料者对于负担感的评价,相同情况下认为负担感会更重。

(2)家庭状况的影响

通过分析可以发现,同住人数越多的总体负担感和个人负担感会感觉更重,责任负担感并不显著。这表明,因为需要同时照料他人,需要花费更多的精力,会显著提升照料者的负担感,但因照料老人是自身的责任,很大程度上在责任负担感上并不显著。

家庭月收入越高的照料者总体负担与个人负担感会更重,而个人月收入越高则会负担感会更轻。个人收入高意味着照料老人的机会成本高,在总体负担感并不是特别重的情况下,会促使个人因照料老人带来心理上的满足感,对于照料活动的评价相对较高,因而负担感会感觉更轻。而家庭收入相对较高者照料老人时会导致更大的心理负担,尤其是照料者是家庭内主要收入者时表现尤其明显。因此,收入因素一方面会影响到个人的机会成本,也会影响到个人在家庭内的相对地位,会导致在照料老人时面临着更会复杂的环境,可能也与其他因素有着密切的关系。

若照料者有较多的闲暇,可以通过与他人沟通交流或其他娱乐活动降低因照料老人带来的压力感,有着更为积极的心态,将照料老人作为自身职责的认同度会更高,所以会明显感觉责任负担较轻,

与一般理解不同的是,同时照料老人人数越多时,家庭照料者面临的负担感会更重。这主要与照料者对于照料行为本身的评价有关,当照料人数较多,但照料者不得不作为主要照料者开展照料活动时,对照料行为赋予更低的评价,反而感觉总体负担感会较重。因此,存在责任分担机制而又不能履行真正责任时会给照料者带来更大的心理压力,从而导致更重的负担感。但同时照料老人人数的决策可能由老人自理能力、照料者自身的特征等其他因素决策的,其影响机制较为复杂。

(3)需要照料老人特征的影响

重点考察老人生活自理能力的影响。老人生活自理能力对于家庭照料者的负担感并没有表现显著的影响。虽然表面上会对家庭照料者造成一定的影响,但总体而言,存在家庭的支持性因素,在控制其他变量情况下,老人生活自理能力并不会造成显著的影响。

(4)照料意愿及行为的影响

送老人时养老院的意愿作为个人观念的替代变量,可以反映出传统思想的影响程度。结果表明,送老人进养老院意愿越低的照料者有着更重的个人负担感。这表明,传统观念进一步增强了照料老人时的个人负担感,有着更为复杂的内在心理机制。

每天照料时间和持续照料时间对三个方面的负担感均有显著的正向影响。这意味着,花费的照料时间越长,持续时间越长,将会给照料者带来更为沉重的心理压力,造成较重的负担感。在控制了其他因素情况下亦表现如此。而是否全职照料老人并没有对负担感造成显著的影响。

四、基本结论及讨论

通过本文的研究,可以发现:

第一，家庭照料者仍然以老人子女及配偶为主,超过60%。针对提供长期照料的家庭照料者超过60%的年龄在45岁及以上。为老人提供照料的家庭成员普遍健康状态较好,每天照料老人时间大多在2～4小时,而且随着失能程度的增加,照料时间会相应延长。在家庭照料人力资源较为丰富的条件下,联合其他家庭成员共同照顾老人比例接近50%,充分体现了老人家庭照料决策的多样性,也展示了我国传统孝道和家庭关系形成的积极影响。不过,为老人提供照料会一定程度上造成与其他事项之间的时间冲突,还需要提供相应的帮助。

第二，根据国际Zarit护理负担量表的调查结果,总体家庭照料者承担的压力感相对较轻,可能与提供家庭照料人数等因素有关,也可能与传统家庭的孝道文化倡导的对父母或老人的照顾义务感知有密切关系。能够自理与半卧床状态老人带给家庭照料者的总体负担感差异并不显著,但两者均与照料卧床状态老人的家庭照料者的负担感有显著差异。值得注意的是,责任负担感在照料自理老人与卧床状态老人方面并不存在显著的差异,但两者均与照料半卧床老人出现显著的差异。

第三，个体特征、家庭特征及家庭支持对照料者的压力负担感有着重要的影响。男性的总体负担与个人负担感总体较女性要强;教育程度越高的照料者,会感觉负担感比较重。不过,随着照料者年龄的增长,照料老人职责意识显著增强,表现出对照料活动更多认同,负担感显著下降。长期受到慢性病的折磨在照料他人时明显负担感较强,但自评健康状况越好的照料者存大着对照料老人的消极评价,负担感会更重。收入因素一方面会影响到个人的机会成本,也会影响到个人在家庭内的相对地位,家庭月收入越高的照料者总体负担与个人负担感会更重,而个人月收入越高则会负担感会更轻。不过与常识不同,同时照料老人人数越多时,家庭照料者面临的负担感会更重。照料老人时间越长,持续时间越长,将会给照料者带来更为沉重的心理压力,造成较重的负担感。

从以上结论可以看出,家庭照料者负担感的影响因素十分复杂,主要原因在于家庭内部存在着相互的博弈行为,照料者所呈现的负担感暗含着由谁来提供照料和是否继续照料两个复杂决策,尤其在老人健康状况较差时表现更为明显。因此,还需要在家庭框架内进一步分析不同家庭成员之间的博弈和互动行为,才能真正理解家庭照料者面临的压力和负担感的形成机制,提出更为有效措施来解决目前家庭照料者面临的压力和负担问题。

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