全程关护诊疗模式对肝癌患者预后的影响

张杰 徐璟 李自慧 吴飞翔 邹岭 陈洁 叶甲舟 莫显伟 黎乐群 林源 梁立盛

原发性肝癌（简称“肝癌”）是世界第5大肿瘤，也是癌症致死的第3大死因［1］。广西是肝癌高发区，其死亡率居广西癌症死亡率第2位［2］。目前临床诊疗模式主要参考NCCN等国外临床指南并结合国内情况和专家意见建立的诊疗规范，但这些诊疗规范大多仍停留在对某一具体诊疗方法和技术手段进行标准实施的基础上［3-4］，较少考虑肿瘤诊疗的全程、整体和综合性规范要求。全程关护诊疗（totalcareand treatment，TCT）模式是从肿瘤诊疗全程需求的角度出发，按肿瘤系统、序贯、个体化诊疗理念将患者进行病情、分类，流程管理，依据患者诊疗不同阶段所需进行医学干预和合理的技术应用要求特点，在院前、院中、院后三个阶段设定不同工作内容和工作标准的一种诊疗模式。自2014年1月起，广西医科大学附属肿瘤医院、贵港市人民医院依托课题平台，联合对1 054例肝癌患者实施了TCT模式，取得一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月至2015年12月广西医科大学附属肿瘤医院、贵港市人民医院完成TCT模式的肝癌患者，以及2012年1月至2013年12月上述2家医院行常规诊疗模式肝癌患者的资料。常规诊疗模式组接受传统常规诊疗，TCT模式组按TCT模式流程要求诊治。纳入标准：经B超、CT或MRI等检查临床确诊或经病理学检查确诊为原发性肝癌的首诊患者。本研究经各医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 TCT模式的基本要求

在广西医科大学附属肿瘤医院、贵港市人民医院内，由肝胆外科牵头成立多学科小组（MDT学科团队），确定多学科团队带头人，制订多学科会诊制度及工作流程，指定专人负责疾病流程管理、病例随访跟踪及后续干预指导，制定疾病管理流程和诊疗流程，按TCT基本原则，明确各流程环节的工作要求及内容。以患者具体情况为依据，纳入不同的诊疗和疾病管理流程，根据患者诊疗过程变化，及时评估病情和调整诊疗方案，保证患者获得符合其病情需要的全程、完整、系统综合、科学序贯的临床诊疗。

1.3 TCT模式的具体方法

1.3.1 诊断及分期肝癌的诊断参照卫生部《原发性肝癌诊疗规范（2011版）》［3］执行，分期参照国际公认的巴塞罗那分期（BCLC）［4］。

1.3.2 治疗方法普通肝癌患者依据BCLC分期并结合肝癌诊疗规范制定标准化治疗方案，采用手术、射频消融、TACE、TACE+靶向药物等多种方式治疗。根治性治疗术包括根治性肝切除术和射频消融术。BCLC各分期中的特殊病例，则进入MDT经多学科会诊讨论后制定相应的最优个体化诊治方案。无论标准化方案或个体化方案均建立在全程严密随访干预的基础上，随访过程中根据病情变化，及时组织MDT讨论，调整方案，提供最佳治疗。TCT原则下的综合序贯治疗与传统常规治疗和普通MDT最大的不同在于前者不仅考虑患者治疗的某一种生物技术的选择和应用，还抓住肿瘤治疗整体性和连贯性需求的特点，在治疗开始即强调科学论证、分类流程、治疗全程的整体性设计以及治疗过程中心理干预、营养指导和康复护理的同步，同时特别重视随访指导和后续干预，将其纳入患者治疗的基本安排，把可能需要的多个不同诊疗过程有机序贯成一个整体，保证治疗的全程系统、科学有序及合理有效。

1.3.3 双向转诊为共享医疗平台，节约医疗资源，对进入TCT模式的肝癌患者实行双向转诊制度。检查结果和病历资料互认、共享。根据患者病情确定转诊，包括上转及下转。对于符合条件的病例，要求基层医院上转率大于30%，上级医院实现50%转回率。

1.3.4 随访与干预2家医院均指定1～2名专职疾病管理人员，采用人工随访与计算机信息系统结合随访。出院后的随访内容包括基本情况、随诊提醒、复诊指导、康复指导、营养指导、治疗指导和心理干预等；术后2年内每2～3个月复查1次，2年后每3～6个月复查1次，如有不适随时就诊。随访过程中若怀疑复发或进展，督促患者及早就诊，争取早期诊断和治疗。采取电话、信件或电子邮件形式随访，督促患者复查。若患者不能配合复查，耐心劝说并详细记录情况。本研究实行主管医师负责制，由主管医师负责督促患者完成随访。复发患者根据病情按流程预案采取密切动态观察、再次手术、射频消融、TACE、TACE+靶向药物等单种或联合方式进行后续干预。复发指经根治性手术后，再次复查影像学资料或实验室检查提示有新的肿瘤病灶。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量数据采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，分类变量组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。总生存率采用Kaplan-Meier法估计，组间差异比较用log-rank检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

共收集2014年1月至2015年12月广西医科大学附属肿瘤医院、贵港市人民医院完成TCT模式肝癌患者1 054例，同时收集2012年1月至2013年12月上述2家医院行常规诊疗模式肝癌患者756例。所有患者均有完整的随访资料，两组患者性别、年龄、BCLC分期、HBV感染、肝功能Child-Pugh分级、AFP血清滴度、治疗方式、TACE术和TACE+靶向治疗费用等方面差异无统计学意义（P>0.05）；但两组行根治性治疗术患者中，TCT模式组的诊疗费用低于常规诊疗模式组（P<0.05）。见表1。

表1 TCT模式与常规诊疗模式肝癌患者的基线资料

（继表）

2.2 TCT模式组与常规诊疗模式组行根治性治疗术后随访情况

TCT模式组接受根治性治疗术患者784例，常规诊疗模式组行根治性治疗术患者556例。对接受根治性治疗术的患者进行随访，发现TCT模式组患者1年和2年复发率与常规诊疗模式组比较，差异均无统计学意义（P＜0.05）；TCT模式组1年和2年复发后治疗率高于常规诊疗模式组（χ2=9.836，P=0.020；χ2=7.679，P=0.060），见表2。TCT模式组1年、2年总生存率分别为83.20%和67.12%，常规诊疗组分别为79.28%和59.31%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 TCT模式组与常规诊疗模式组肝癌患者行根治性治疗术后随访情况［n（%）］

3 讨论

肿瘤诊疗是临床疾病诊疗的重点和难点，近年来，临床医学能力的提高并未带来肿瘤综合治疗效果的同步提升，这已引起高度关注和反思，肿瘤临床诊疗模式调整已成为业界讨论的热点问题。从全球来看，近十年肝癌临床诊疗技术水平明显提高，但肝癌患者总生存率未明显提高［5］。事实说明，目前情况下单纯生物技术能力提高对肝癌患者预后影响作用有限，综合诊疗模式和治疗理念改变越来越受到关注［6］。TCT模式是针对肿瘤疾病诊疗的系统性、序贯性、规范化和个体化需求特点而提倡和创建的一种新的肿瘤诊疗模式。本研究将肝癌患者院前、院中、院后三个阶段的诊疗过程整合成具有相应学科参与、多种技术应用、系统综合、科学序贯的有机整体，构建了肝癌诊疗全程、整体、综合、科学序贯的规范理念和规范流程模式。

本研究在肝癌诊疗中，通过不同级别医院的双向转诊制度，实现了TCT模式院中诊疗过程系统性、序贯性、同步性和个体化特色。在严格参照相关指南和诊疗规范的前提下，对患者做出合理诊断和归类，不同分类的患者根据情况进入不同的诊疗流程，针对性设计相应的流程方案；一般性病例进入简单流程，复杂病例进入MDT经多学科会诊讨论后制定相应的最优个体化全程诊治方案，保证患者得到最佳的治疗［7-8］。同时在两家医院间实施双向转诊制度，检查结果和病历资料互认、共享，既保证患者诊疗、跟踪、关护、指导的系统性、序贯性和同质化，又可有效整合医疗资源，形成同步提高又有梯度的诊疗协作体系［9］，取得了一定效果。本研究结果显示，接受根治性治疗术肝癌患者TCT模式组1年、2年复发率与常规诊疗模式组相当，但TCT模式组复发后治疗率为100%，远高于常规诊疗模式组，且在治疗方式上，TCT根治性肝切除率高于常规治疗组，可见TCT模式提高了患者及时获得后续有效干预的机会，这对提高患者远期生存可能产生积极效果。

早期肝癌根治性治疗后5年复发率仍达50%～70%［10］。射频消融和再次手术是肝癌复发后行根治性治疗的主要方式，术后规范监测与随访是及时发现复发和疾病进展并进行早期治疗从而使患者受益的根本。TCT模式强调把患者的院后关护纳入诊疗的全程设计，在治疗后关护的过程中，本研究有效利用两家医院资源，科学指导、及时追踪、有针对性地提醒、系统性地详细记录患者情况，大部分复发患者得到了及时后续干预；本组多数患者的后续干预均仅需简单的方法治疗，25%以上的患者通过单纯射频消融完成2次治疗，住院时间明显缩短，节约了后续治疗成本，TCT模式组根治性治疗患者住院的平均治疗费用低于常规诊疗模式组，1年、2年生存率高于常规诊疗模式组，结合本研究相关数据，考虑后续干预综合应用的有效性和及时性，可预见总生存率可能进一步扩大。

肿瘤的生物学特性导致肿瘤诊断和治疗上的困难，但科学合理的诊疗模式对提高肿瘤防治效果有不可忽略的作用［11］。本研究表明，全程关护诊疗模式符合肝癌诊疗全程、整体、系统、序贯的疾病流程管理和规范化诊疗的特点需求，在不增加患者负担的情况下可有效提高治疗效果，值得进一步研究和推广。

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