肝转移性胸腺瘤自发破裂1例

陈元 蔡丽萍 刘轩

1 临床资料

患者，男，58岁，2011年5月在我院健康体检，X线胸片提示纵隔增宽，胸部CT检查发现前纵隔约4.5 cm肿块影（图1）。患者自诉既往无明显症状，入院血常规、肝肾功能、心电图、腹部超声检查均未见明显异常，无明显手术禁忌证，于2011年6月行纵隔肿块切除术，术后组织病理学检查提示为A型胸腺瘤（图2），根据Masaoka分期系统，肿瘤分期为2A期。患者术后接受放疗，照射野包括瘤床外2 cm；采用前正中野+两背部斜野，剂量分配为4∶1∶1；采用10 MV X线直线加速器分次治疗，50Gy/6周，2 Gy/次。放疗后患者出现食欲不振、疲乏、轻度恶心呕吐等不良反应，未出现骨髓抑制现象。2012年1月患者返院复查，X线胸片及胸部CT检查均未见明显异常，此后患者自觉身体状况良好。2016年11月因突发右上腹疼痛入院。查体：面容痛苦，口唇苍白，腹部无外伤，无发热，无呕吐、腹泻等，体温：36.8℃，血压：10.11/6.78 kpa，心率：89次/min，白细胞：12.2×109/L，红细胞：4.3×1012/L，血红蛋白：105 g/L，血小板：162×109/L。腹部彩超示：肝右前叶见一108 mm×97 mm×91 mm不均质低回声区，局部肝包膜中断，腹腔大量积液。腹部增强CT示：肝脏S5段、S8段直径约10 cm的低密度肿块影，脾周见液性密度影环绕（图3）。初步诊断为肝肿瘤破裂伴腹腔大出血，急诊实施血管造影及肝动脉栓塞术。术后第6天，患者病情体征稳定时行全麻下肿块组织活检，组织病理学分析符合A型转移性胸腺瘤（图4）。患者转入肿瘤科接受化疗；环磷酰胺500mg/m2，静脉滴注，d1；顺铂50 mg/m2，静脉滴注，d1；14 d为一个周期。化疗4个周期后行肝转移瘤灶切除术，手术顺利。患者术后一般情况良好，随访至2017年9月CT检查未发现明显纵隔及肝脏复发灶。

图1 纵隔胸腺瘤患者胸部CT图片

图2 纵隔胸腺瘤的组织病理学检查图片

图3 肝转移性胸腺瘤患者腹部CT增强图片

图4 肝转移性胸腺瘤组织病理学检查图片（HE染色，×100）

2 讨论

肝转移性肿瘤自发破裂既往已有报道，原发灶多为肺癌、胃癌、乳腺癌等［1］。源于胸腺上皮细胞的胸腺瘤约90%位于前纵隔，其余可转移至其他脏器，其中肺转移最多见，占所有转移病例的23.5%～43.7%，而肝转移只占11.6%～32.1%，故肝转移性胸腺瘤合并自发破裂在临床极为罕见。胸腺瘤病程进展缓慢，肿瘤生长可长期处于静止期，通常在偶然检查中发现［2］。迄今为止，手术联合放化疗是胸腺瘤主要的治疗方法［3］，具体方案取决于肿瘤的位置、大小和出血严重程度。肝肿瘤自发破裂的治疗方式可分为保守型和侵入型，后者包括肝切除术和经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization，TAE）。Zhong等［4］回顾性研究162例自发性肝细胞癌破裂继发失血性休克的患者，治疗方法包括保守治疗、TAE和肝切除术，并分析患者30 d和1年生存率。结果接受肝切除术的患者30 d和1年生存率分别为92.5%和59.4%，明显高于单纯接受TAE的患者（30 d和1年生存率分别为66.7%和28.6%）。对于肝功能受损严重或者血流动力学不稳定的患者，TAE是首选［5］。需要指出的是TAE须谨慎施行，因其可导致再出血和肿瘤腹膜种植等并发症［5-6］。Rijckborst等［7］回顾性研究11例欧洲三级医疗中心肝癌破裂患者的临床资料，接受TAE治疗7例（其中2例接受延期肝切除术）、紧急切除术1例、保守治疗3例。经随访，3例患者仍存活（接受TAE治疗+延期肝切除术2例、接受单纯TAE治疗1例），余8例死亡，生存期为7～417 d（中位数为88 d），接受保守治疗的3例患者生存期均未超过1年。故延期肝切除术可显著提高患者远期存活率。本例患者由于低血容量性休克，经紧急施行肝动脉栓塞，完成止血，并对肝转移瘤灶行限期切除。目前，患者状况尚可，未发现明显纵隔及肝脏复发。

［1］ Duan YF，Tan Y，Yuan B，et al.Spontaneous rupture of hepatic metastasis from small cell neuroendocrine carcinoma of maxillary sinus［J］.World JSurg Oncol，2014，12：126.

［2］ Scorsetti M，Leo F，Trama A，et al.Thymoma and thymic carcinomas［J］.Crit Rev Oncol Hematol，2016，99：332-350.

［3］ Gubens MA.Treatment updates in advanced thymoma and thymic carcinoma［J］.Curr Treat Options Oncol，2012，13（4）：527-534.

［4］ Zhong F，Cheng XS，He K，et al.Treatment outcomes of spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma with hemorrhagic shock：a multicenter study［J］.Springerplus，2016，5（1）：1101.

［5］ 张华，罗诗樵，吴忠均.肝癌破裂出血的诊断和治疗［J］.中国普外基础与临床杂志，2011，18（12）：1338-1343.

［6］ Tu J，Jia Z，Ying X，et al.The incidence and outcome ofmajor complication following conventional TAE/TACE for hepatocellular carcinoma［J］.Medicine（Baltimore），2016，95（49）：e5606.

［7］ Rijckborst V，Ter Borg MJ，Tjwa ET，et al.Short article：Management of ruptured hepatocellular carcinoma in a European tertiary care center［J］.Eur JGastroenterol Hepatol，2016，28（8）：963-966.