米库氯铵用于老年患者气管插管的临床观察

白玉玮，徐贯杰，卫晓娜，王　华，郭亚宁，陈永学

(1. 河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001；2. 河北医科大学第三医院，河北 石家庄 050051)

老年手术患者由于退行性等改变老年患者颈部活动度降低，可导致紧闭面罩通气困难、插管难度增加，一旦发生插管困难，使患者自主呼吸迅速恢复是最安全的选择。去极化肌松药氯化琥珀胆碱作用时效最短、恢复最快，曾是临床应用最广泛的肌松药，但由于可兴奋自主神经出现心律失常(窦性心动过速或室性逸搏心律等)、肌束震颤、升高血钾、高血压、眼内压及颅内压升高、术后肌痛、恶性高热等不良反应，在临床麻醉中使用越来越少。顺苯磺酸阿曲库铵经Hofmann降解，无组胺释放，已成为目前临床应用最为广泛的肌松药之一，但起效及恢复时间较长。米库氯铵属苄异喹啉类肌松药，是目前临床唯一的短效非去极化肌松药，作为新型短效的非去极化肌松药，具有安全、起效快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积作用的特点，并且不良反应相对较小。本研究探讨了米库氯铵在老年患者气管插管中应用的可行性,现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择全麻下择期行胃癌根治术患者40例，年龄65～75岁，ASAⅠ级或Ⅱ级。患者无哮喘、气道高反应及过敏体质，无神经肌肉系统性疾病，无肝肾功能障碍，胆碱酯酶正常；无明显肥胖，无张口困难，头颈活动度均在正常范围，气道评级全部为Mallampati Ⅰ级。将患者随机分为米库氯铵组(M组,20例)和顺苯磺酸阿曲库铵组(S组,20例)，2组年龄、身高、体质量、胆碱酯酶、气道评级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1　2组一般资料比较

1.2麻醉方法入手术室后，开放左上肢外周静脉，30 min内输入5 mL/kg平衡液。采用DeTax-Omeda S5-2连续监测患者脑电双频谱指数(BIS)、四个成串刺激(TOF)、MAP、Sp(O2)、HR。静注咪达唑仑0.04 mg/kg后，局麻下进行桡动脉穿刺置管测压，并于右侧颈内静脉置入双腔中心静脉导管，5 min后检测BIS、MAP、HR、Sp(O2)、作为t0基础值。2组患者以依托咪酯血浆药物浓度(1 μg/mL)靶控诱导，BIS到达50时，由左上肢外周静脉静注芬太尼3 μg/kg，M组静注米库氯铵0.2 mg/kg，S组静注顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，注射时间30 s。TOF值到达0时行气管插管，插管均由同一熟练麻醉医师完成。插管成功后连接麻醉机行IPPV,调节呼吸参数VT 6～8 mL/kg、RR 12次/min，维持pET(CO2)35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。持续静脉泵注0.05～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼、吸入1%～2%七氟烷维持麻醉，保持BIS值40～50。TOF值恢复25%时2组全部追加顺苯磺酸阿曲库铵维持肌肉松弛。

1.3肌松监测清洁皮肤后将电极片黏贴于患者右侧手腕处尺神经表面的皮肤上，两电极中心相距2～3 cm，肌张力传感器套在拇指和示指上并固定于虎口上，保持患者前臂体温32～34 ℃。DeTax-Omeda S5-2多功能监护仪监测TOF，间隔0.5 s连续发出频率2 Hz、波宽0.2 ms、强度50 mA的电流刺激腕部尺神经，记录拇内收肌的肌颤搐强度，每20 s重复1次。

1.4观察项目分别监测记录2组患者t0、静注肌松药后1 min(t1)、2 min(t2)、插管前即刻(t3)、插管后即刻(t4)的MAP、HR、BIS值，肌松药的起效时间、静注肌松药至TOF恢复25%的时间，声门暴露、插管情况、并发症以及诱导过程中是否有组胺释放的临床体征。并在t0～t4各相应时间点经颈内静脉导管采集患者血液3 mL，监测各时间点血清组胺(HIS)、去甲肾上腺素(NE)浓度。所有标本采集后保存真空管中立即离心5 min(转速3 000 r/min)分离出血清，放于-20 ℃恒温箱。应用双抗体夹心法测定HIS、NE水平。

2　结　　果

2.12组起效时间比较M组肌松药的起效时间显著快于S组(P<0.05)，静注肌松药至TOF恢复25%的时间显著短于S组(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者肌松药起效时间与静注肌松药至TOF恢复25%的时间比较

注：①与S组比较，P<0.05。

2.22组声门暴露及插管、组胺释放情况比较M组声门暴露Cormach-Lehane分级Ⅰ级16例，Ⅱ级4例；S组声门暴露Ⅰ级15例，Ⅱ级5例，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者气管插管均一次顺利完成。2组患者插管过程中无肌颤、体动、呛咳，未观察到组胺释放临床体征。

2.32组MAP、HR、HIS、NE和BIS比较2组t1、t2、t3时点MAP均逐渐降低(P均<0.05)；M组t4时点MAP恢复到t0水平(P>0.05)，S组t4时点MAP显著高于t0(P<0.05)；2组t1时点HR与t0时点比较差异无统计学意义(P>0.05)，t2、t3时点HR逐渐降低(P<0.05)，M组t4时点HR恢复到t0水平(P>0.05)，S组t4时点HR显著高于t0(P<0.05)。M组t4时间点MAP和HR均显著低于S组(P均<0.05)；其他各时点比较差异无统计学意义(P均>0.05)。2组t1、t2、t3、t4时点BIS值均显著低于t0(P均<0.05)，但与t3时点比较，t4时点又明显升高(P<0.05)；2组t0、t1、t2、t3时点BIS值比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；但于t4时点，M组的BIS值明显低于S组(P<0.05) M组t1、t2、t3、t4时点HIS浓度分别与t0时点比较均显著升高(P均<0.05)，呈先高后低的趋势，t1最高，t2、t3、t4时点逐渐下降；S组tT1、t2、t3、t4时点HIS浓度分别与t0时间点比较差异无统计学意义(P均>0.05)。2组t0时点的HIS浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)，M组组胺浓度于t1、t2、t3、t4时点均明显高于S组(P均<0.05)。M组和S组不同时点NE浓度变化趋势相同，t1、t2、t3时点明显下降(P<0.05)，而t4显著升高(P<0.05)；2组t0、t1、t2、t3时点NE比较差异无统计学意义(P均>0.05)， M组t4时点NE低于S组(P<0.05) 。见表3。

3　讨　　论

米库氯铵又名美维松或美维库铵，与顺式阿曲库铵同属苄异喹啉类肌松药，药效学介于琥珀胆碱和非去极化肌松药之间，可以产生类似琥珀胆碱的临床效应，是临床上最短效的非去极化肌松药[1]。米库氯铵ED95约为0.07 mg/kg，临床上米库氯铵的麻醉诱导剂量通常为0.2 mg/kg[2]，为3倍ED95的剂量。米库氯铵与琥珀胆碱一样，可被血浆中的胆碱酯酶快速降解，不经肝肾代谢，所以作用时间短，一旦开始自行恢复，约15 min内肌肉阻滞就可完全恢复，代谢产物无肌肉松弛作用。

本研究显示：0.2 mg/kg剂量的米库氯铵起效时间约为211 s，较上述时间明显增加，不过仍明显快于顺式阿曲库铵。TOF恢复至25%的时间约为23.6 min。一般在非去极化肌松药中都是强度弱和清除率高的肌松药起效快，但强度强和清除率高的米库氯铵例外，其起效要比预期的慢。在受体水平，Matteo等[3]研究发现，乙酰胆碱受体对非去极化肌松药的敏感性不随年龄增长而改变，即青年人和老年人对相同血浆浓度的肌松药产生相似的神经阻滞作用。但在器官水平，肌松药起效取决于其在神经肌肉接头处的有效浓度。本研究中均为老年人，循环功能及代偿能力相对下降，特别是全麻诱导后受到抑制，血压下降、心率减慢、心排血量减少，从而减慢了肌松药在体内的分布，增加了肌松药的起效时间。本研究中肌松药注射时间为30 s，较长的给药时间可降低血药浓度，影响肌松药的起效时间。本研究中TOF恢复至25%的时间是在麻醉状态下测定的，吸入全麻药对非去极化肌松药有明显的增强作用，延长肌松药的时效。另外，米库氯铵依赖胆碱酯酶降解，胆碱酯酶分为真性胆碱酯酶(乙酰胆碱酯酶)和假性胆碱酯酶(丁酰胆碱酯酶)。本研究中2组患者胆碱酯酶虽在正常值范围内(正常值3 930～10 800 IU/L)，但接近正常值下限，胆碱酯酶的相对减少可能会对米库氯铵的代谢产生影响。

表3　2组各时间点MAP、HR、BIS、HIS、NE比较

注：①与t0时比较，P<0.05；②与S组比较，P<0.05。

正常人血清组胺浓度为0.3～1.0 ng/mL[4]。本研究显示：S组5个时点的组胺浓度全部在正常值范围内；M组t0时点组胺浓度在正常值范围内，t1、t2时点较正常值轻度升高，t3、t4时点降至正常值范围内。M组在t1、t2、t3、t4时点的组胺浓度明显高于S组。本研究证实米库氯铵有组胺释放作用。

肌松药的心血管作用主要与作用于乙酰胆碱受体和组胺释放有关。在临床药量下，米库氯铵对交感和副交感神经节传导无影响[5]。尽管对自主神经无直接作用，但米库氯铵与其他苄异喹啉类非去极化肌松药一样，构效关系的特殊性及剂量依赖性组胺释放效应，可能会继发心血管不良反应[6-7]。米库氯铵对心血管系统的影响主要是和组胺释放有关。人体组胺受体主要有3种亚型：H1、H2、和H3。心血管作用通过H1和H2受体介导，临床主要表现为注射部位红肿、皮疹、全身红斑、支气管痉挛、轻度一过性低血压、一过性心动过速等。

肌松药引起组胺释放并不是免疫反应，而与肌松药的用量和注射速度有关[6]。非去极化肌松药引起组胺释放及一系列反应的持续时间很短(通常在注药后1～5 min)[8]，小剂量肌松药预注、在30～60 s内缓慢静脉注射米库氯铵，可抑制血液中组胺升高和减少皮肤潮红现象[9-10]。考虑到较长的注药时间延长肌松药的起效时间和麻醉诱导时间，所以本研究注药时间采用30 s。

本研究显示，2组患者t1、t2、t3、t4时点的MAP、HR、BIS和NE与t0时点比较有明显差异，t0、t1、t2、t3时点2组的MAP、HR、BIS和NE组间比较差异无统计学意义。2组患者在诱导过程中血流动力学均有波动。插管前各时间点的BIS和NE组间比较差异无统计学意义，说明2组患者麻醉深度和应激水平是同等的；插管前各时间点的MAP和HR组间比较差异无统计学意义，说明2组患者血流动力学波动范围是一致的。相同麻醉深度和应激状态下血流动力学的波动范围一致，从而证明M组的血流动力学波动并不是轻度的组胺释放引起的。2组患者无一例出现组胺释放的临床体征，也证明轻度的组胺释放对人体没有产生明显影响。本研究证明对减少米库氯铵引起的组胺释放，避免血流动力学的波动，采用术前补液、缓慢给药是有效、可行的。

t4时点，M组的MAP、HR、BIS和NE明显低于S组，说明t4时点S组在麻醉深度和应激水平上明显高于M组，血流动力学波动也大于M组。TOF监测与2组患者在声门暴露比较差异无统计学意义，说明2组患者插管时的肌肉松弛水平是一致的，证明插管后的血流动力学波动是麻醉药和诱导时间不一致引起的，与肌松药无关。诱导时间越长，血流动力学的波动越大。在全麻诱导期产生心血管不良反应，原因与许多因素有关，但因肌松药是全麻诱导时最后应用的药，因此肌松药常受指责。而事实上全麻诱导时肌松药引起的不良反应与术前心功能、术前用药和全麻诱导时伍用药物等多种因素有关。

本研究选择的病例全部为ASAⅠ或Ⅱ级患者，无重要脏器功能障碍，代偿能力较好，诱导过程中血流动力学变化相对平稳。但若合并支气管哮喘、严重缺血性心脏病、严重低血容量状态、或长期使用β受体阻滞剂或钙离子阻滞剂患者，静注米库氯铵继发的组胺释放可引起严重的低血压现象[5，9，11]。因此，对于米库氯铵在此类老年患者中的应用还应进行大量研究。另外，老年患者增加肌松药用量有利于气管插管，但肌松药量的增加在缩短起效时间的同时延长肌松时效与增加潜在性心血管不良反应，因此对于米库氯铵应避免快速注射和/或增加剂量使用，以避免出现严重的心血管不良反应。

综上所述，米库氯铵用于老年患者气管插管，肌肉松弛效果和顺式阿曲库铵相同，但起效时间和肌肉松弛恢复时间均短于后者，虽有组胺释放，但未出现相应的临床体征，可安全用于老年患者的麻醉。

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