川芎嗪注射液对体外循环下心脏手术患者凝血功能和术后出血的影响

何　澜，郑　勇，喻梦仙

(1. 重庆康华众联心血管病医院,重庆 400025；2. 重庆安琪儿妇产医院，重庆 401147)

体外循环下心脏手术是近年来普遍应用于临床的手术方法，手术过程十分复杂，既有机械、装置等产生的物理刺激，也有一定程度的化学刺激[1]。在该过程中因机体血液受到手术异物的直接刺激以及非生理性搏动等多因素影响，极易引起机体内凝血功能紊乱，导致血小板降低，引起术后出血，这也是心脏外科主要并发症之一，对患者生命安全造成威胁，如何有效防治体外循环下心脏手术凝血功能障碍是近年来医学研究的热点之一[2]。2016年5月—2017年4月笔者将川芎嗪注射液应用于体外循环下心脏手术患者，获得较满意临床效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选取上述时期在康华众联心血管病医院行体外循环下心脏手术患者86例，均符合手术适应证，患者年龄>18岁；无研究用药禁忌证；经超声心电图检查可见左心室射血分数>35%，左心室舒张末期直径<80 mm；X射线检查心胸比值<0.8；患者及家属知情同意，签署知情同意书。排除既往心脏手术史者；长期应用抗凝、激素以及非类固醇类药物者；肝肾功能异常者；过敏体质者；妊娠或哺乳期者；精神系统、血液系统病变者；伴恶性肿瘤等其他严重病变者。随机分为2组：对照组43例，男24例，女19例；年龄25～57(40.4±2.6)岁；体质量47～79(64.4±2.1)kg；二尖瓣置换术27例，主动脉瓣置换术16例；ASA分级：Ⅱ级28例，Ⅲ级15例。观察组43例，男23例，女20例；年龄23～58(40.2±3.1)岁；体质量46～80(65.2±1.9)kg；二尖瓣置换术26例，主动脉瓣置换术17例；ASA分级：Ⅱ级29例，Ⅲ级14例。2组患者性别、年龄、体质量、手术类型及ASA分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。

1.2麻醉方法2组患者均给予相同的麻醉及手术方法，给予咪达唑仑、依托咪酯、罗库溴铵以及舒芬太尼静注进行全麻诱导，给予罗库溴铵和舒芬太尼进行间断静注，同时给予复合吸入麻醉进行麻醉维持。麻醉起效后在中低温体外循环心肺转流下进行心脏手术，密切观察患者各项生命体征变化。观察组患者于手术开始前1 d及进入手术室后静脉滴注川芎嗪3 mg/kg，在30 min内滴完。对照组患者按观察组给药时间给予相同剂量的生理盐水滴注。

1.3观察指标①术中情况：统计2组患者主动脉阻断时间、体外循环手术时间、术中出血量、术中输红细胞量、术中输血浆量。②凝血功能：检测2组患者术前、手术结束时以及术后24 h凝血功能指标，主要包括活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fg)、D-二聚体(D-D)、抗凝血酶原Ⅲ(ATⅢ)活性。③术后情况：统计2组患者术后24 h出血量、红细胞输入量、血浆输入量以及术后呼吸机应用时间、住院时间。

2　结　　果

2.1术中情况比较2组患者主动脉阻断时间、体外循环手术时间、术中出血量、术中输红细胞量以及术中输血浆量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1　2组患者术中情况比较

2.2凝血功能指标比较术前2组患者各项凝血功能指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；手术结束时2组患者Fg、D-D、ATⅢ均较术前明显下降(P均<0.05)，APTT则明显升高(P均<0.05)，对照组患者各指标变化幅度均明显高于观察组(P均<0.05)；术后24 h 2组患者Fg、D-D、ATⅢ均较手术结束时明显升高(P均<0.05)，APTT则明显下降(P均<0.05)，观察组各指标变化幅度明显高于对照组(P均<0.05)，但均未能达到术前水平。见表2。

表2　2组患者术前、手术结束时以及术后24 h凝血功能指标比较

组别nD-D/(mg/L)术前手术结束时术后24hFPATⅢ/%术前手术结束时术后24hFP对照组430．25±0．051．22±0．210．74±0．106．9310．03796．72±9．6577．32±8．4386．33±6．175．4630．035观察组430．25±0．040．78±0．080．45±0．068．8420．02397．41±9．5262．33±7．1276．60±8．057．0470．022t0．0573．3163．4090．1463．4133．280P0．9620．0340．0311．1430．0320．029

2.3术后情况比较观察组患者术后24 h出血量、红细胞输入量、血浆输入量均明显少于对照组(P均<0.05)，术后呼吸机应用时间、住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表3。

3　讨　　论

体外循环下心脏手术过程中缺血再灌注损伤以及手术异物损伤等因素诱发炎性反应和凝血功能障碍，致使机体微循环遭受破坏，凝血因子和血小板被大量损耗，引起术后出血发生，这也是体外循环下心脏手术围术期导致患者死亡的重要原因之一[3-5]。手术过程中机体受到多方面因素影响，会产生大量炎性递质，致使补体活化以及中性粒细胞被激活，从而损伤血管内皮细胞，使得内皮细胞脱颗粒现象发生，血小板和中性粒细胞在血管内皮细胞上大量黏附，促使内皮细胞被再次激活并发生结构、功能改变[6-7]。同时在体外循环过程中，血小板激活后可通过细胞膜表面的P选择素在血管内皮进行黏附，活化的血小板可释放出血小板第4因子以及白细胞介素-8(IL-8)，激活内皮及中性粒细胞，上述多种因素共同作用导致患者机体内炎性反应和凝血反应恶性循环，对患者预后产生严重影响[8-9]。因此防治因体外循环下心脏手术而引起的机体凝血功能紊乱，减少术后出血具有重要意义。

表3　2组患者术后情况比较

川芎嗪是从中药川芎中提取所得的生物碱单体，其可阻断由组织因子(TF)参与启动的凝血反应，可升高血小板以及环磷酸腺苷水平，激活纤溶酶原，降低血小板表面活性，抑制血小板的活化和聚集，降低血液黏稠度，改善微循环[10]；可通过增加纤溶酶原激活物分泌以改善血管内皮细胞内的纤溶功能紊乱，可降低血管通透性，调节血管的收缩、舒张功能[11]；可通过抑制IL-8以发挥对血管内皮细胞的抗炎作用；可抑制缺血部位白细胞的聚集、吸附以及趋化功能，降低血管内皮细胞炎性反应[12]；可抑制血管内皮细胞黏附因子表达，清除机体内氧自由基，降低血管内皮细胞氧化损伤[13]。

ATⅢ是在机体内发挥重要作用的抗凝酶；Fg属于糖蛋白，其可在机体内经由水解作用转化为纤维蛋白，且转化后产生的纤维蛋白十分不易溶解，从而可显现其显著的止血功能，但随着其含量增加，可导致血栓发生；D-D在机体凝血功能障碍的早期即可发生敏感变化，APTT则是临床十分常用的内源性凝血系统异常筛查指标，对上述指标进行检测，可对机体凝血功能做出评判[14-15]。本研究结果显示，手术结束时2组患者Fg、D-D、ATⅢ均较术前明显下降，APTT则明显升高，对照组患者各指标变化幅度均明显高于观察组；术后24 h 2组患者Fg、D-D、ATⅢ较手术结束时明显升高，APTT则明显下降，观察组患者各指标变化幅度明显高于对照组，但均未能达到术前水平；观察组患者术后24 h出血量、红细胞输入量、血浆输入量以及术后呼吸机应用时间、住院时间比较均明显低于对照组。提示川芎嗪注射液用于体外循环心脏手术可改善凝血功能紊乱，并减少术后出血，且对术中出血无明显影响，值得临床探讨应用。

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