集束化护理在ICU机械通气患者程序化脱机过程中的应用

贾晓慧，李　红，王士芸

(河北省廊坊市人民医院，河北 廊坊 065000)

机械通气作为重要的生命支持手段，在ICU广泛应用。但当患者自主呼吸能力恢复至适当水平时，应尽早安全脱机拔管。程序化脱机是近年来临床医护人员为患者撤离呼吸机时采取有计划的脱机拔管方法，包括预测脱机的指标(筛查试验)、自主呼吸试验(包括T管试验、低水平CPAP和低水平PSV) 、拔除气管导管等。但经口气管插管患者在机械通气期间以及程序化脱机前后受到很多因素影响无法顺利脱机，这对护理工作提出了较高要求。集束干预策略(Bundle of Care)是近年ICU专业的新名词，中文译为集束治疗策略或集束干预策略。意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。需要强调的是，在临床工作中，一定要对所选择的患者持续地执行集束干预策略的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行，才是真正施行集束干预策略，否则就违背了集束干预策略的精神[1]。本研究在患者机械通气期间和程序化脱机前后采用集束化护理，取得了良好效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择2014年10月—2017年2月我院ICU收治的意识清醒的经口气管插管机械通气患者60例为试验对象。随机将患者分为观察组30例，对照组30例。观察组男18例，女12例；年龄17～72(52.5±5.17)岁；其中全麻术后22例，COPD 2例，慢性支气管炎3例，呼吸功能衰竭1例，创伤性湿肺2例。对照组男19例，女11例；年龄为15～77(62.2±4.63)岁；其中全麻术后20例，COPD 2例，慢性支气管炎2例，呼吸功能衰竭3例，肺气肿3例。2组性别、年龄、文化程度、疾病诊断比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法对照组采取常规治疗与护理，合理应用抗生素、治疗病因、营养支持、基础护理、呼吸机及管路的管理。观察组在常规护理的基础上采取集束化护理。

1.2.1护理人员培训成立集束化护理小组，由1名医生、1名护士长和3名护理组长组成。定期进行培训，提高小组成员的理论知识和专业技术操作水平。每日不定期进行巡视，针对各项措施的执行和落实情况做出评价并提出改进意见，以提高小组成员集束化护理水平和依从性。

1.2.2手卫生和严格无菌操作加强医护人员手卫生可以降低VAP的发病率[2]，在《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》中属于1C类推荐。在接触患者前后，从患者身体的污染部位移动到清洁部位时；接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；进行各项无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；接触患者周围环境及物品后，严格进行手卫生并在操作中严格遵守无菌操作原则。成立集束化小组后，加强培训、巡视和相互提醒、监督。提高护理人员对于手卫生和无菌操作重要性的认知，增加对手卫生和无菌操作的依从性，进而减少VAP的发生率，患者机械通气时间明显缩短，为尽早程序化脱机创造机会。

1.2.3心理护理危重症患者进入ICU 治疗过程中，由于ICU特有的治疗手段、病房环境以及患者疾病等多方面因素的共同作用而导致患者出现的一系列精神症状，包括急性或间歇发作的知觉降低、感觉错乱、睡眠-觉醒周期紊乱、定位障碍以及记忆力减低等，称为ICU综合征[3]。有创机械通气作为一项侵入性治疗操作，会增加患者躯体的不适感，会使患者出现痛苦、害怕、惊慌等不良情绪[4]，而躯体的不适感及不良情绪的压力可能会导致患者ICU综合征的发生[5]。责任护士充分评估每位患者在住院期间不同阶段的心理状态，与其进行充分的沟通。在条件允许范围内，让患者了解自身疾病的进展程度，并了解医疗和护理操作的目的、配合要点和注意事项，让其充分信任和配合医护人员，避免机械通气期间UEX的发生。责任护士在程序化脱机前后陪伴在患者身边，进行包括眼神、言语、肢体语言交流、写字板、卡片等全方位有效的护患沟通，使患者消除紧张、恐惧等心理情绪，对自身病情转归有正确的认知，积极主动配合医护人员，最终顺利拔管。许多患者在经口气管插管拔除后，会出现声嘶、喉痛、吞咽困难、进食呛咳等症状。此时责任护士除严格执行医嘱给予患者正确的吸氧方式、雾化和给药治疗外，还应严密观察患者的病情变化，认真倾听患者的主诉，指导患者正确的呼吸方式，给患者以专业和精神的双重支持，避免再次插管的发生。

1.2.4体位管理抬高床头有证据表明其直接降低VAP的发病率。对机械通气的患者，在保证患者可以耐受，且不影响医疗效果、不增加护理难度的条件下，抬高床头使患者保持半坐卧位可提高氧合，减少面部水肿，减少肠内营养患者出现反流和误吸[2]。加强对患者翻身后床头抬高角度的巡视，发现未抬高到位的及时提醒并做好记录，定期进行归纳总结，分析共性原因，找出解决方案，提高责任护士对机械通气患者抬高床头的依从性。对被动体位患者加强翻身，身下垫翻身枕，皮肤黏膜较薄、骨突出处和皮肤长期受压部位给予合适的敷料保护，预防压疮的发生。指导患者进行床上主动被动肢体活动。①被动活动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌，做踝关节被动运动。a. 人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩，30 min/次，3次/d。b. 足踝关节旋转运动：主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝环绕。30次/组，6组/d，如病情允许可做膝关节伸屈运动。②主动运动：卧床开始、清醒后或术后6 h。a. 股四头肌等长收缩：坐位或卧位伸直膝关节，绷大腿肌肉5 s放松2 s为1次或绷大腿肌肉10 s放松10 s为1次。50～100次/组，根据患者情况做3～4组/d或5～10组/d，双下肢同时做。b. 主动足踝关节旋转运动，方法同前。c. 如果患者病情允许可做膝关节伸屈运动。同时遵医嘱进行双下肢气压治疗，预防下肢深静脉血栓的发生。

1.2.5呼吸功能锻炼责任护士应告知患者呼吸功能锻炼的重要性、配合要点以及注意事项，并主动示范，让其积极进行功能锻炼。在机械通气期间和程序化脱机前后，选择患者精神状态较好，且治疗护理操作较少的时间段指导患者进行腹式呼吸的训练：患者可取平卧或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部。缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼气时腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。腹式呼吸每天训练3～4次，每次重复8～10次。拔管后患者进行缩唇呼吸的训练：患者经鼻吸气，然后通过缩唇(吹口哨样)缓慢呼气，同时收缩腹部。吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3。有效咳嗽的训练：患者尽可能采用坐位，先进行深而慢的腹式呼吸5～6次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3～5 s，继而缩唇，缓慢的经口将肺内气体呼出，再深吸一口气屏气3～5 s，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力的咳嗽，咳嗽时同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。锻炼患者自主咳嗽咳痰的能力，避免再次插管，提高一次性脱机拔管的成功率。

1.2.6气囊压力的监测套囊是气管内导管的重要装置，可以防止气道漏气、口咽部分泌物流入及胃内容物的反流误吸[2]。责任护士每日1:00，5:00，9:00，13:00，17:00,21:00应用气囊压力表对气囊压力进行监测。患者剧烈咳嗽或吸痰后，根据气囊压力情况加测，保证气囊压力处于25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。有效避免反流误吸，降低VAP的发生率。

1.2.7有效的口腔护理建立人工气道在一定程度上破坏了机械通气患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用，因此对机械通气患者进行严格有效的口腔卫生护理是对气道的重要保护[6-7]。责任护士每班对患者进行口腔护理2次。口腔护理溶液一般选用生理盐水，口腔内有破溃者可选用过氧化氢溶液或康复新液进行口腔护理，口腔内有真菌感染者可选用碳酸氢钠溶液。口腔感染严重时，应增加口腔护理次数。

1.2.8妥善固定气管插管经口气管插管留置期间应处于适当位置，保证其距门齿的距离固定。责任护士行口腔护理后，先将牙垫与气管插管固定在固定位置，再用两条防水胶布交叉粘贴于面颊部，然后取寸带在牙垫与气管插管处打双套结并固定于颈部，最后将厚纱布置于寸带下，防止颈部皮肤受损。此种方法经口气管插管牢固固定后，减少了UEX的发生。

1.3观察指标记录2组患者的机械通气时间、住院时间、脱机失败和再次插管发生率、VAP和UEX的发生率、患者护理满意度，并进行统计学对比分析。护理满意度使用选项法，患者从非常满意、一般满意、不满意中选择一项表达其整个机械通气期间以及脱机拔管前后的感受。

1.4统计学方法患者相关资料和数据使用SPSS 18.0统计学软件进行比较和检验，计数资料比较用2检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2　结　　果

2.12组机械通气时间、住院时间比较观察组机械通气时间、住院时间均显著短于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1　2组机械通气时间、住院时间比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组脱机失败、再次插管、VAP和UEX发生率比较观察组脱机失败和再次插管发生率、VAP和UEX的发生率均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2　2组脱机失败、再次插管、VAP、UEX　　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.32组护理满意度的比较观察组非常满意26例，一般满意3例，不满意1例，总护理满意度96.67%(29/30)；对照组非常满意20例，一般满意4例，不满意6例，总护理满意度80.00%(24/30)。观察组护理满意度明显高于对照组(2=4.043，P<0.05)。

3　讨　　论

近年来集束化护理被越来越多的应用在机械通气的护理中，尤其是呼吸机相关性肺炎的护理当中[8-9]，但是大多忽视了对集束化护理的执行者——责任护士的培训和评价。护理人员在集束化护理的执行过程中起到至关重要的作用，直接影响到护理的效果。只有提高护士对集束化护理的认知水平，明确集束化护理对于患者的重要性，进而提高依从性，才能真正发挥集束化护理的作用。此次研究中成立集束化护理小组，由护士长负责，并与医生一起对小组成员进行前期和不定期理论知识与专业操作技能的培训，扫除小组成员在集束化护理各项护理措施实施中的盲区和误区，提高认知。每日针对各项护理措施进行巡视并以表格的形式监测记录，发现问题及时纠正并记录原因。每周组织1次小组会议，就一周内发现的问题分析原因，提出改进意见，并于下一周进行追踪和反馈，使集束化护理在患者机械通气、脱机拔管中的作用充分发挥出来。

集束化护理常包括3～5项简单明确而且操作性强的循证实践措施，这些措施能被临床实践接受，具有较强的可操作性，且它们共同实施比单独执行更能提高患者的结局[10]。护理中，认为人是生理、心理、社会、精神、文化的同一整体，因为人的生理、心理、社会等方面相互作用，互为影响，其中任何一方的功能变化均可在一定程度上引起其他方面功能的变化；而人体各方面功能的正常运转，又能有力地促进人体整体功能的最大限度发挥，从而使人获得最佳的健康状态[11]。疾病的发生发展也会影响到身体的多个系统与多个脏器，因此在对患者进行护理时应将患者作为一个统一的整体看待，从心理护理、体位管理、呼吸功能锻炼等多方面出发，全面提升患者的状态，避免UEX的发生，为程序化脱机创造机会。

VAP是ICU内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后[2]。在常规护理的基础上采取包括手卫生和严格无菌操作、体位管理、呼吸功能锻炼、气囊压力的监测、有效的口腔护理在内的集束化护理，降低了VAP的发生率。

目前，大家更多的关注集束化护理在机械通气中的应用与研究[8-9]。却忽略了在程序化脱机期间，尤其是拔管后的护理。患者自主呼吸恢复至适当水平后，医生选择在合适的时机为患者运用T管或低水平支持的自主呼吸模式，通过短时间的动态观察(30～120 min),以评价患者的完全耐受自主呼吸能力。如果通过SBT者,则拔除气管插管。此时责任护士应陪伴在患者身边，严密观察患者各项临床指标，对其进行呼吸指导、语言以及非语言的有效沟通与交流，消除患者紧张恐惧的情绪，为患者树立信心，大大降低患者脱机失败与再次插管的概率，缩短患者住院时间，减少住院费用,将集束化护理的作用完全体现出来。

本研究结果显示，观察组机械通气时间、住院时间、脱机失败和再次插管发生率、VAP和UEX的发生率均显著低于对照组,可见集束化护理能够缩短患者机械通气时间，降低呼吸机相关并发症的发生，提高一次性脱机拔管的成功率，缩短患者的住院时间。观察组患者对护理工作满意度显著高于对照组，提示集束化护理较常规护理可最大限度缓解患者的不良情绪，提高患者的舒适程度，增强患者的治疗信心，进而提升了患者的护理满意度。

综上所述，在ICU经口气管插管患者机械通气期间及程序化脱机前后对患者采取集束化护理措施，在临床护理工作中有重要的应用价值，值得广泛推广。

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