T2加权磁共振成像在脑微出血与缺血性卒中华法林治疗后出血的临床应用

金美玉，金洪国，范艳芬，杨榕，寇雪莲

心房纤颤相关的心源性脑栓塞华法林治疗的主要并发症之一是脑出血。随着年龄的增长，心源性脑栓塞和华法相关脑出血发生率增加。脑微出血在梯度回波T2加权磁共振图像上呈现均匀的信号强度损失的圆形病灶，病理上代表含铁血黄素沉积[1]，与脑出血的发生有关[2]。脑微出血的存在是抗血小板治疗患者脑出血的一个危险因素[3]，抗凝治疗心房纤颤患者的脑出血并发症已经被报道，但是针对抗凝治疗患者，脑微出血的重要性目前知之甚少。有研究报道，CT检测到脑白质疏松（WMH）的存在是与华法林相关脑出血的危险因素[4]。有研究显示脑微出血和WMH之间的密切联系[5]，但是脑微出血可能与脑出血更密切相关，而不是WMH。因此，本研究探讨脑微出血与心房纤颤相关心源性脑栓塞患者接受华法林治疗后发生的出血性卒中关系，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取温州医科大学附属舟山医院2012年9月至2016年8月收治的87例非瓣膜性心房纤颤伴脑梗死后接受华法林治疗的急性卒中患者，均行磁共振成像检查，并进行前瞻性评估；排除有瓣膜病变伴发脑梗死患者，动脉粥样硬化性脑梗死患者，出血性脑梗死或脑梗死早期出血转化的患者。

1.2方法 所有患者入院后 1周内接受1.5 T磁共振成像单元（西门子，德国）检查，扫描厚度5 mm，交叉间隔1.5mm。成像参数包括轴向T2加权旋转回声序列（tr/te3800/99 ms，FOV 220×220，矩阵256×512），轴向 T2-加权梯度-回声序列（tr/te 800/26 ms，翻转角度 20°，FOV 230×230，矩阵 192×256），DWI带有单针的回声平面自旋回波序列（tr/te 5300/135 ms，FOV 196×261，矩 阵80×128，b 值0 和 1000 s/mm2）。脑微出血在T2-加权图像上表现为均匀圆形信号缺失，不包括苍白球和蛛网膜下腔的病变，这些区域可能是钙化和相邻的软脑膜血管。排除与肿瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤和脓肿相关的脑内出血。WMH在 T2加权的图像中使用了 Fazekas的评分系统[6]。分为 4 级：（1）0 分，无病变；（2）1 分，点状病变；（3）2 分，病变开始融合；（4）3分，病变大面积融合。2级或3级的 WMH被认为是进展的WMH。由两名经验丰富的放射科医师独立进行MR图像评估，在未了解患者临床资料的情况下，通过一致的意见确定了微出血的数量和WMH的分级。所有患者治疗前进行国际标准化比值（INR）评估，并且入院后1周内接受华法林抗凝治疗，治疗1周后进行头颅CT检查。高血压被定义为收缩压≥140mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mmHg。糖尿病定义为糖化血红蛋白（HbA1c）＞6.5%或最近降糖药的使用。高胆固醇血症被定义为总胆固醇水平为220 mg/dl，或正在接受降胆固醇治疗。并记录患者卒中发生前抗血小板聚集治疗的情况。

1.3统计方法 采用SPSS 20.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 检验；计数资料比较采用2检验。危险因素评估采用逻辑回归分析＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

87例急性卒中患者中脑梗死72例（封四彩图4），脑出血15例（封四彩图5）。两组年龄、性别、WMH、糖尿病、高胆固醇血症及抗血小板治疗等方面差异均无统计学意义（均＞ 0.05）。脑出血组脑微出血更频繁及脑微出血数量均多于脑梗死患者（均＜0.05），INR值高于脑梗死患者（＜0.05），高血压患病率高于脑梗死患者（＜ 0.05）。见表 1。多因素分析显示，INR值、脑微出血和高血压与颅内出血独立相关（均＜0.05）。见表 2。

表1　两组一般资料比较

3　讨论

有研究报道，抗血小板治疗患者中，脑微出血与脑出血发生有关[7]。无症状性脑梗死与口服抗凝预防卒中患者的主要出血发生率为每年7%[8]。Gorter[9]评估了651例脑梗死后抗凝患者的出血情况，结果显示由CT检测到WMH，抗凝强度和年龄65岁以上是出血的独立危险因素。Smith等[10]发现，WMH存在和严重程度是卒中后脑出血的独立危险因素。这些结果表明，华法林可能会引起脑微动脉循环紊乱导致颅内出血。本研究显示，微出血是脑出血的一个独立危险因素而不是WMH。脑微出血是无WMH或轻度WMH患者脑出血的一个预测因子[11]。患有进展的WMH但没有脑微出血，往往与脑梗死相关，而不是脑出血[12]。

本研究中，脑出血组的INR比脑梗死组高，INR是脑内出血的一个独立危险因子。过量的抗凝本身可能导致脑内出血的发生，然而，出血可能更倾向于在使用华法林的脑微出血人群中发生。本研究也显示，脑出血患者高血压发病率比脑梗死患者高，高血压是与华法林相关脑出血的独立风险因素。虽然已经证实，高血压是脑微出血和脑出血的主要危险因素，目前还需要澄清的是高血压管理是否阻止脑微出血发生而防止脑出血[13]。在抗凝治疗患者中严格控制高血压，对于预防微出血引起脑出血的发生具有重要意义。但是需要进一步的研究来证实这一点。

表2　颅内出血的多因素分析

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