原发性血色病伴糖尿病一例

2018-04-10干晴许巧红林亚静

现代实用医学 2018年2期

干晴，许巧红，林亚静

1　病例

患者，男性，68岁，因“血糖升高4年，乏力腹胀、尿色增深1周”入院。患者出现血糖升高4年，门冬胰岛素+甘精胰岛素控制血糖，效果不佳；1周前患者出现乏力腹胀、尿色增深。患者既病毒性肝炎，戊肝病史，家族中无类似疾病史。体格检查：脉博（P）80次/min，血压（BP）124/81 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），神清，精神可，慢性病容，全身皮肤呈青灰色，以面部、四肢、前胸部明显，皮肤干燥，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤黏膜未见出血点，心肺查体无殊，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，腋毛、阴毛稀疏，双下肢无凹陷性水肿。

辅助检查：血常规示白细胞4.2×109/L，红细胞 5.4×1012/L，血红蛋白83 g/L，红细胞体积109.7 fl，红细胞血红蛋白量34.9 pg，血小板 145×109/L；生化示丙氨酸氨基转移酶155U/L，天门冬氨酸氨基转移酶89 U/L，总胆红素38.9 mol/L，直接胆红素 12.8 mol/L，间接胆红素26.1 mol/L，白蛋白38.5 g/L，空腹血糖29 mmol/L，余无殊；糖化血红蛋白11.9%；铁蛋白＞2000ng/ml（30～400ng/ml），血清铁8.7 mol/L（10.6～36.7 mol/L）；肝炎系列示戊肝IgG抗体（+），戊肝IgM抗体（+）；性激素示促卵泡雌激素5.37 mIU/ml，促黄体生成素 4.61 mIU/ml，雌二醇32.91 pmol/L，孕酮0.31 nmol/L，睾酮 5.24 nmol/L，泌乳素 9.0 ng/ml；OGTT/胰岛素/C肽释放试验见表1；自身抗体谱、甲状腺功能、糖尿病抗体检测、尿便常规、凝血功能无殊。腹部B超：肝实质回声增粗、腹水，胆囊肿大，脾肿大。心脏B超：左房增大，二尖瓣后叶瓣环钙化，主动脉瓣钙化，轻度肺动脉高压，左室舒张功能减退。超声引导下肝穿刺活检病理：肝细胞变性，汇管区淋巴细胞、炎细胞浸润，并见大量含铁血黄素沉着，铁染（+）、黑色素（－）、网染（+）、PAS（－）、D-PAS（－）、Masson（+）、HBCAg（－）、CK7（小胆管+）、HBSAg（－）。诊断：原发性血色病伴糖尿病。限制膳食铁摄入，门冬胰岛素针、甘精胰岛素针控制血糖，复方甘草酸苷针护肝，呋塞米、螺内酯利尿等，出院时患者自诉乏力腹胀较前缓解，空腹血糖7.3mmol/L，血清铁32.7 mol/L。

2　讨论

血色病是指铁在组织器官中过量沉积并导致组织器官功能受损的一种疾病，按照病因可分为原发性和继发性。（1）原发性血色病：又称遗传性血色病，病因为位于第6号染色体短臂的 HFE基因突变，是白种人中常见的遗传病，在北欧的流行率可达 1/220，但在我国少见，往往不易得到及时诊断和有效治疗。（2）继发性血色病：最常见的病因为无效红细胞造血、胃肠外铁超负荷和慢性肝病等[1]。原发性血色病按病程可以分为 3期：1期患者具有“遗传易感性”，但尚未发生铁过度沉积；2期患者具有铁过度沉积的证据，尚无组织或器官损害；3期患者铁过度沉积，导致了组织和器官损害[2]。血色病的起病是隐匿的、症状不明显或者是非特异性的，早期不易发现，典型的临床表现是以铁在不同器官中缓慢蓄积为特征，如皮肤铁灰色色素沉着、关节痛、肝大、肝硬化、糖尿病、心力衰竭及性功能减退等。肝细胞活检可见肝细胞上弥漫性分布含铁血黄素，铁染色阳性。

原发性血色病患者常伴有糖尿病，部分以糖尿病为首诊，主要原因考虑铁过量沉积导致机体游离铁离子增加，铁作为强氧化剂，可以产生氧自由基，使胰岛细胞受到氧化应激损伤，从而导致胰岛细胞受损，胰岛素分泌不足，导致血糖升高；此外，由于铁过量沉积产生的大量活性氧，导致胰岛素作用靶器官如肝脏、骨骼肌细胞功能受损，增加胰岛素抵抗，导致葡萄糖代谢受损，导致血糖升高[3]；上述两种因素的共同作用导致糖尿病，此类糖尿病约65%为胰岛素依赖型糖尿病，胰岛素治疗有效。本例患者胰岛素、C肽释放试验提示胰岛素分泌曲线低平、胰岛功能差，胰腺损害明显，证实了铁过量沉积对血色病患者胰岛功能的损害。

原发性血色病的治疗方案主要有静脉放血治疗、铁螯合剂治疗、限制膳食铁的摄入。治疗方案首选静脉放血治疗，且放血治疗越早、次数越多，效果越好。如存在静脉放血禁忌或不能耐受静脉放血治疗，可予以铁螯合剂治疗，目前临床上有去铁胺、去铁酮、去铁思若三种铁螯合剂。因本例患者拒绝静脉放血治疗、铁螯合剂治疗，故采用限制膳食铁的摄入降低机体铁负荷；糖尿病主要应用胰岛素治疗，血糖控制满意，治疗有效。故对于原发性血色病合并糖尿病患者，需采取积极治疗去除铁沉积，应用胰岛素控制血糖，有效改善症状及控制疾病的进展。