不同浓度罗哌卡因局部浸润对乳腺癌患者术后镇痛的影响

蔡雨珂

乳腺癌根治术是治疗乳腺疾病典型方法，其损伤范围较大并且伴有的应激反应及疼痛反应[1]。术中常用全身麻醉，但易发生过度镇静、呼吸抑制、恶心及呕吐等不良反应[2]。局部麻醉药通过切口持续浸润能够可逆地阻断外周神经与中枢神经系统间的传导，能够减少手术过程中患者的疼痛感，使机体更好地对抗应激反应，从而减少全麻药的用量，得到良好的麻醉效果，并能够在一定程度上缓解术后疼痛[3]。本研究通过使用不同浓度罗哌卡因局部浸润，探讨其对乳腺癌患者术后镇痛、镇静效果的有效浓度。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选择浙江省金华市中心医院2015年1月至2016年12月择期乳腺癌根治术患者 121例，ASAⅠ～Ⅱ级，排除有罗哌卡因等其他局麻药过敏史、对麻醉过程中使用的药物过敏及术前24 h使用过抗组胺药、镇痛药、镇静药者，患者术前无呼吸、循环、肝肾和神经系统的病史。按照随机数字表法分为3组。A组40例（0.25%罗哌卡因）、B组40例（0.35%罗哌卡因）、C组41例（0.45%罗哌卡因）。3组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。见表1。患者签署研究知情同意书，并得到医院伦理委员会的批准。

1.2方法 术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg；入室后监测心电图（ECG）、无创血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、平均动脉压（MAP）和心率（HR）。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼4 g/kg、丙泊酚2 mg/kg、罗库溴铵0.8mg/kg。麻醉维持：芬太尼3 g/kg，控制丙泊酚6 mg·mg－1·h－1、顺式阿曲库铵0.1mg·mg－1·h－1持续静脉泵注。手术结束后，待患者清醒并拔出气管导管，静脉注射新斯的明0.03～0.06 mg/kg、阿托品15～30 g/kg拮抗残余肌松作用。术后镇痛：手术结束时开始给药至术后48 h，由同一名乳腺外科医师操作置管。在切口外下方以管内穿刺针穿刺入切口内，导管外置部分分别连接0.25%（A组）、0.35%（B组）、0.45%（C组）罗哌卡因缓释泵，释放速度为4 ml/h，在手术结束之前静脉注射地塞米松4 mg、氟哌利多1.5mg预防患者发生恶心、呕吐等不良反应。患者术后VAS评分超过4分时，采取补救镇痛措施，每次肌注哌替啶50 mg，直至VAS评分下降至4分以下。

1.3观察指标 记录患者术后2、4、8及24 h安静时的VAS评分、Ramsay镇静评分以及舒适度评分（BCS评分）。VAS评分：1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。Ramsay镇静评分法评估镇静程度：烦躁不安、躁动焦虑为1分；安静、能够合作并有定向能力为2分；只能够对指令做出反应的为3分；入睡，但是对刺激反应敏感的为4分；入睡，对刺激反应缓慢的为5分；深睡并不能唤醒的为6分。其中2～4分的为镇静效果满意，5～6分为镇静过度。BCS评分：持续疼痛者记为0分；安静时无痛，深呼吸或者咳嗽时严重疼痛为1分；安静时无痛，深呼吸或者咳嗽时轻微疼痛为2分；深呼吸时无痛，但咳嗽时疼痛为3分；深呼吸和咳嗽时均无痛为4分。记录患者术后补救镇痛用药量及补救镇痛率，补救镇痛率=采取补救镇痛措施例数/总例数×100%。

1.4统计方法 采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，多组比较采用方差分析，组间比较采用 检验；计数资料采用2检验或秩和检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1VAS评分比较 术后2、4、8及24h，3组安静时的VAS评分，呈现先升高后降低的趋势；A组各时间点安静时的VAS评分显著高于B、C两组（≥29.125，均＜0.05），且B、C两组差异无统计学意义（≤1.418，均＞ 0.05），见表 2。

2.2Ramsay镇静评分比较 术后2、4、8及24h，A组各个时间点Ramsay镇静评分显著低于B、C两组（≥29.631，均＜0.05），且B、C两组Ramsay镇静评分差异无统计学（≤1.793，均＞0.05），见表 3。

2.3BCS评分比较 术后2、4、8及24h，3组 BCS评分差异均无统计学（≤0.041，均＞ 0.05），见表 4。

2.4A组术后补救镇痛8例，用药量（12.50±3.26）mg；B组补救3例，用药量（3.75±1.17）mg；C组补救 2例，用药量（3.66±1.03）mg。A组补救率及用药量均高于 B、C组（2=4.278、5.165，=15.976、16.539，均＜ 0.05）。

2.5术后镇痛满意率、不良反应比较A组术后满意率65%，发生恶心1例，眩晕2例；B组满意率92.5%，发生恶心2例；C组满意率87.8%，发生呕吐1例，恶心1例。A组满意率均低于B、C组（2=9.038、5.865，均＜0.05），3组不良反应发生率差异无统计学意义（=0.323＞ 0.05）。

3　讨论

乳腺癌是最常见的肿瘤之一，其发病率逐年上升[4]。乳腺癌根治术是长期以来治疗乳腺癌的主要手段之一[5]。该手术创伤较大，术后患者疼痛较剧烈，选择安全有效的术后镇痛方式，不仅可以缓解患者术后的疼痛感觉，还能够降低术后机体的应激反应，对患者术后恢复具有重要意义。临床上常使用阿片类药物进行术后镇痛，虽然镇痛效果显著，但是易导致呼吸抑制、恶心呕吐、嗜睡等不良反应[6-7]。有关研究表明，大剂量使用阿片类药物还可造成机体的细胞免疫功能紊乱，增加肿瘤转移或复发的风险[8-9]。如何选取更加有效且安全的镇痛药物至关重要。

多项研究表明[10-11]，外科手术切口处麻醉药局部浸润能够减少术中和术后阿片类药物的使用量，从而减少患者术后药物相关的不良反应发生，改善患者术后疼痛，提高患者对治疗的满意度。本文使用不同浓度的罗哌卡因局部浸润，比较3组患者术后2、4、8及24h安静时的VAS评分和Ramsay镇静评分，结果表明0.25%罗哌卡因切口持续浸润无法达到有效的术后镇痛、镇静效果，术后多需进行额外补救镇痛措施，而0.35%和0.45%罗哌卡因组患者术后预后较好，并且两组患者术后镇痛满意率显著高于0.25%罗哌卡因组（＜ 0.05）。证实0.35%、0.45%罗哌卡因均能够取得良好的术后镇痛、镇静效果，这与张静[12]等研究结果一致。其原因可能为罗哌卡因通过阻断神经纤维细胞膜的钠离子的内流，直接阻断神经冲动；同时可选择性结合A 和C神经纤维，间接阻断神经传导，进而达到镇静、镇痛的效果。镇痛麻醉药物可出现恶心、呕吐等不良反应，随着剂量的增大，不良反应也随之加重，本研究中3组患者不良反应发生率差异无统计学意义（＞0.05），说明0.35%、0.45%的罗哌卡因并未增加不良反应发生率。

综上所述，对行乳腺癌根治术的患者，采用0.35%和0.45%罗哌卡因切口持续浸润均能达到良好的术后镇痛、镇静效果，显著提高了患者术后镇痛满意率。考虑到节约成本，临床选择0.35%罗哌卡因更为经济。

参考文献：

表1　3组患者基本情况比较

表2　3组不同时间点安静时VAS评分比较 分

表3　3组不同时间点Ramsay镇静评分比较 分

表4　3组不同时间点BCS评分比较 分

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