便秘中医治疗的临床实践与思考

吴　锋

随着社会人口老龄化及现代生活节奏的增快，以及人们饮食结构的改变与精神心理、社会因素的影响，近年来我国慢性便秘的发病率逐年上升。慢性便秘不仅影响人们的生活质量，也会造成或加重其他疾病。

“便秘”一词首见于清代沈金鳌的《杂病源流犀炪》一书中[1]。中医治疗讲究辨证论治，着眼于病机。《黄帝内经》之“病机十九条”并未指出“便秘”的病机，然“魄门亦为五脏使”，可见便秘的病机之复杂。“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，笔者认为便秘病位在大肠，病机核心还是“脾”的健运功能失调，与肺、肾、肝密切相关。肺气不足，上焦失宣；脾虚健运失常，糟粕内停；肝郁气滞或化火伤津；肾虚气弱、血亏津少。在调整脏腑功能时应紧紧围绕着“运脾”这个中心。便秘是人体脏腑功能失调的一种信号，中医治疗的目的是使人体达到“阴平阳秘”的状态，很多患者便秘病情好转的同时，其伴发的纳呆、倦怠、腹胀等相关症状都会得到不同程度的改善。随着便秘患者的日益增多，笔者所在医院肛肠科于2年前开设了“便秘”专病门诊，现对笔者2015年8月—2017年8月接诊的63例慢性便秘患者的中医治疗进行回顾性分析。

1　资料与方法

1.1一般资料 共63例慢性便秘患者，男25例，女38例；年龄21～79岁，平均 （42±1.48） 岁。病程0.5～20年，平均 （5±1.25） 年。其中大便每次3～4 d以上者42例，5～6 d 18例，7 d以上者3例。中医辨证，其中湿热蕴脾型10例，脾虚气滞型12例，脾虚湿滞型8例，脾虚湿热型10例，脾肺气虚型5例，脾肾阳虚型6例，肝郁脾虚型6例，脾胃阴虚型6例。

1.2诊断标准 门诊所入选的病例，西医诊断标准参照2006年国际功能性胃肠病的罗马Ⅲ关于功能性便秘的诊断标准[2]：（1）必须包括以下2项或2项以上：至少25%的排便感到费力；至少25%的排便为干球状便或硬便；至少25%的排便有不尽感；至少25%的排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感；至少25%的排便需要手法帮助（如用手指帮助排便、盆底支持）；排便次数＜3次/周。（2）在不使用泻药时很少出现稀便。（3）没有足够的证据诊断肠易激综合征。诊断前症状至少出现6个月以上，且近3个月症状符合以上诊断标准。中医证型诊断标准参照2011年由中华中医药学会脾胃病分会在《慢性便秘中医诊疗共识意见》中制定的标准[3]。

1.3治疗方法

1.3.1一般治疗 所有患者进行饮食及生活指导，嘱忌食生冷、油腻、辛辣刺激食物，停用其他治疗便秘或影响胃肠动力的药物，避免过量饮酒，多食香菇、银耳等含纤维素较多的菌藻类食物，注意饮水，每日至少饮水1.5～2 L水，不必过量饮水，并无证据表明饮用更多的水能有效缓解慢性便秘症状。适度运动，避免熬夜及过度劳累，每日按揉腹部，做提肛运动。建立良好的排便习惯，不可忽视便意，改用蹲式排便，每次排便时间不可过长，尽量保持在5 min以内。切不可继续服用含“蒽醌”类刺激性泻剂。

1.3.2中医治疗 中医辨证施治，所有病例均使用生（炒） 白术20～30 g，枳实10～15 g。白术味苦、甘，性温。归脾、胃经。现代临床证实白术有良好的通便作用。白术多运用于虚证便秘，若辨证准确，配伍得当，实证便秘也可使用，剂量宜大为好。白术性温，温者其气升；枳性寒，寒者其气降；一升一降，旋转中焦之气，可使补而不滞，消而不伤，相得益彰，疗效倍增。湿热蕴脾型便秘采用三仁汤，加减：脾气虚甚者加黄芪，党参；阴虚甚者加沙参；肾阳虚者，加肉苁蓉以甘温补肾、润肠通便；湿重于热者加泽泻，茯苓；热重于湿者加黄芩，黄柏；肝气郁结腹胀者加莱菔子，白芍，槟榔[4]。脾虚气滞型便秘采用参苓白术散，加减：脾气虚甚者加黄芪；气滞较重者不可重用白术，加用木香、厚朴；纳呆甚者加用神曲。脾虚湿滞型也采用三仁汤，加减：减去淡竹叶、滑石，加黄芪、升麻、柴胡、泽泻、炙甘草、陈皮[5]；脾虚湿热型采用升阳除湿汤，加减：脾气虚甚者加黄芪；热甚者加决明子、火麻仁、黄柏；脾肺气虚型也采用参苓白术散，加减：肺气虚甚者加黄芪、瓜蒌；脾气虚甚者加茯苓、厚朴。脾肾阳虚型采用济川煎，加减：肾阳虚甚者加附子、肉桂；脾阳虚甚者加砂仁、干姜或炮姜；有痰饮者可加生姜。脾胃阴虚者采用我院经验方肠道行舟方的基础上加减，基本方：玄参15 g，麦冬15 g，火麻仁15 g，枳实15 g，炒白术20，槟榔15 g[6]。辨证加减：兼热者加炒栀子；兼气滞者加莱菔子、厚朴等；兼血亏者加当归、熟地黄等；阴亏较重者加生地黄、沙参、石斛等。

中药用法：由本院中药房统一代煎，每日1剂，分早晚2次温服，1周为1个疗程。

1.4疗效评价指标 根据中华医学会外科学分会肛肠外科学组于2005年制定的《便秘症状和疗效评估》[7]制定症状量化指标，具体见表1，其中粪便性状参考Bristol标准：Ⅰ型，坚果状硬球；Ⅱ型，硬结状腊肠样；Ⅲ型，腊肠样，表面有裂纹；Ⅳ型，表面光滑，柔软腊肠样；Ⅴ型，软团状；Ⅵ型，糊状便；Ⅶ型，水样便。统计每例患者治疗前、治疗结束、治疗后6个月的总积分。

表1　便秘症状量化评分表

1.5疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准。采用尼莫地平法计算。疗效指数=[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100%。临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。显效：主要症状、体征明显改善，70%≤疗效指数＜95%。有效：主要症状、体征明显好转，30%≤疗效指数＜70%。无效：主要症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指数＜30%。

1.6统计学方法 将所有收集的资料信息输入SPSS 21.0中，建立数据库，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

服用中药2个疗程的有14例，3个疗程的有17例，4个疗程的有11例，5个疗程的有7例，6个疗程的有7例，7个疗程的有4例，8个疗程的有2例，9个疗程的有1例。所有病例均在治疗后评价疗效，治疗结束后6个月进行随访。其中临床痊愈患者5例（7.94%），显效患者26例 (41.27%)，有效患者15例（23.81%），无效患者17例（26.98%），总有效率73.02%。具体见表2。63例便秘患者治疗前及随访6个月主要症状积分、总积分情况见表3。

表2　便秘中医治疗结果　(例)

表3　63例便秘患者治疗前及随访6个月主要症状积分、总积分　（x±s，分）

3　讨论

慢性功能性便秘是一种病因复杂、起病缓慢的慢性心身疾病，治疗困难，病情容易反复。目前治疗慢性功能性便秘的方法很多，西医药物治疗有一定的副作用且远期疗效较差，部分顽固性便秘患者需要外科手术治疗，但往往因合并有精神心理问题，成为外科治疗的一个雷区，且部分患者手术后并发症较多，便秘症状复发。中医治疗便秘历史悠久，中医的整体观决定了中医治疗便秘有着较好的中远期疗效。笔者治疗便秘采用个体化治疗，运用中医的整体观和脏腑辨证思维，处方中不含有刺激性泻剂，总有效率达到73.02%，5例临床治愈患者随访1年以上仍无复发，显示了中医治疗远期疗效的稳定性。

便秘整个病理过程以气虚为本，气阴（津）两伤贯穿始终，可挟湿、热、瘀等邪实[8]。阳气为人体的根本，阳气对人体生理、病理都有着广泛的影响。“火神派”医家卢崇汉认为造成阳损的具体因素有：先天不足，嗜食生冷寒凉、误用苦寒、滥用抗生素、工作烦劳、房事不节、非时作息和情志因素[9]。本研究显示慢性功能性便秘也以虚证为主，且多挟湿、痰、瘀、热等邪实。东南地区气候湿热，本研究中32例患者挟湿，且脾虚生湿，外湿与内湿相合，湿气缠绵难祛，增加了治疗的复杂性，其中22例患者使用三仁汤加减取得了较好的疗效。6例脾肾阳虚患者曾长期口服大黄、番泻叶等苦寒的刺激性泻剂，中医治疗时间长，近期与远期疗效都较差，其中3例电子肠镜检查发现结肠黑变病的患者连续口服中药6个疗程以上，服药期间便秘症状有所改善，停药后即复发，由此可见便秘科普的重要性，可以大大减少刺激性泻剂的危害。

便秘中医治疗的终点是什么呢？笔者认为应该是便秘症状的明显改善，且异常的舌象、脉象均明显好转，亦即中医证型的改善。从治未病的思想来看，慢性功能性便秘患者即使痊愈，仍需要一般治疗，平素可以采用食疗，如脾阳虚者可长期服用姜枣茶，脾虚湿滞者可食用黄芪薏米粥等。目前国家大力推行分级诊疗，可在社区卫生中心或乡镇卫生院推行中医体质辨识，从而掌握阴阳偏颇中医体质状态，采取个性化的干预措施，对便秘的预防与便秘治疗后防止复发有较大的帮助[10]。

便秘的发病机制仍不明了，便秘的治疗手段多种多样，益生菌、溶剂性泻剂、纤维素类、5-HT4受体激动剂等均有一定的疗效，生物反馈治疗对于功能性排便障碍效果显著，但需筛选有适应证的便秘患者。外科手术如南京军区南京总医院李宁的金陵术对顽固性便秘的近、远期疗效均满意[11]。成都肛肠专科医院杨向东认为便秘需要综合治疗，可归结为：内外结合、中西合璧、身心同治、上下兼顾、分度论治[12]。近年来，整合医学方兴未艾，它是将医学各个领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实，以人体全身情况为根本，进行修整、调整，使之更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医疗体系[13]。中医学的整体观念契合整合医学的理念，中医治疗便秘必将发挥越来越重要的作用，从而造福更多的便秘患者。

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[5]毛智荣.加减三仁汤治疗脾虚湿滞型便秘92例[J].新中医，2004，36(3)：62-63.

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[10]李淑娟.《扶阳讲记》重视阳气思想及使用姜桂附情况浅析[J].中国中医药现代远程教育，2008，6(4)：386-387.

[11]李宁.重视顽固性便秘规范化诊治[J].中国实用外科杂志，2013，33(11)：907-909.

[12]杨向东，魏雨.便秘的分度标准与临床策略[J].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(2)：62-64.

[13]樊星，杨志明，樊代明.整合医学再探[J].医学与哲学，2013，34(3A)：6.