桃红四物汤治疗膝骨性关节炎关节镜术后肢体肿胀的临床观察※

刘　敏刘美年杨文龙杨凤云邓许勇王丽华

膝骨性关节炎是一种随着年龄增长，骨质退化，逐渐形成的一种退行性病变。膝关节镜对膝骨性关节炎早期病变微创对关节内部炎性物质的修复和半月板的修证及骨质增生等的清理给患者治疗上达到了很满意的效果，但此法有着一些术后弊端，由于老年性的肌肉组织血管及关节内骨质老化，用大量生理盐水的冲洗给关节带来巨大的额外创伤，这样的继发性创伤在术后表现为肢体的肿胀和疼痛，临床上一些脱水药、活血药及消肿药对有些病患难以起效。我科自2015年7月—2017年7月采用桃红四物汤加减对膝骨性关节炎关节镜术后肢体肿胀进行了治疗，取得了较为满意的疗效。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选择符合诊断标准的本院2015年7月—2017年7月住院患者90例，按简单随机数字表法将受试患者分为3组 (治疗组，对照组，基础治疗组)。3组患者在性别、年龄、病程及症状积分方面比较均无显著差异（P＞0.05），具有可比性，手术均由同一医生完成。

1.2诊断标准 西医诊断标准参照《膝关节骨性关节炎诊断标准》 (美国风湿学会2007年制定)的有关标准拟定[1]。

1.3纳入标准 符合上述诊断标准的患者，自愿接受本试验。

1.4排除标准（1）不符合膝关节骨性关节炎诊断标准者；（2）患者患有严重的心脑血管疾病、肝、肾功能异常及造血系统等严重内科疾病和精神类疾病；（3）体质有过敏者；（4） 并诊断有骨肿瘤和骨结核等骨病，近来或者既往有过明显创伤外伤史而造成关节损伤，其包括半月板的损伤、前后交叉韧的带断裂和血管神经性损伤患者，以及其他非特异性炎症的患者；（5）合并有其他疾病不能接受手术治疗；（6）无法坚持治疗，治疗期间改变了治疗方式，不能判其定疗效或收集的资料不全及其他认为有影响因素等干扰了疗效判定；（7）双侧膝关节骨性关节炎患者。

1.5方法

1.5.1手术方案 做术前器械准备，手术操作系统为美国Stryker关节镜系统，关节镜术中用水为生理盐水3000 mL（根据术中情况加减）关节灌洗，常规和关节镜手术器械包。术中操作：均由同一医生独立完成，手术切口采用关节镜特有切口，于内外膝眼处各一个小口，分别由视频探头和清理转头在关节内做清理。

1.5.2治疗方法 手术完毕后，予以弹力绷带包扎，术后常规护理，于手术后第2天为观察日期。治疗前测量：分别对手术患者肢体肿胀程度周径进行测量，为了更加准确，采用同一尺测量3次，取平均数。后均指导患者进行功能锻炼。基础组：患者取平卧位，使患肢伸直位，进行踝泵功能锻炼，每次锻炼约20 min，每组动作的完成时间30 s。锻炼以无明显不适为度量。治疗组：在基础组治疗的基础上采用活血利湿法，根据术后患者的病证特点予以中药加减运用。方组：桃仁10 g，赤白芍各10 g，红花10 g，丹参12 g，水蛭5 g，三七粉6 g，全当归12 g，川牛膝10 g，生地黄10 g，陈皮10 g，泽泻10 g，甘草6 g，木香9 g，薏苡仁20 g。并随证加减。水煎服，日1剂，分2次内服。对照组：于20%甘露醇250 mL，静脉点滴，每日1次。

1.6观察指标 观察在治疗前后患者肿胀肢体消退的程度，以厘米（cm）为单位，膝部肢体肿胀测量：膝关节取伸直位，在髌骨中心点环膝进行测量，第1次测量：于测量处作一标记，其后的测量沿着标记处继续测量；第1次测患肢周长为A，健侧的同一部位测量值为B，差值为Q，治疗后测患侧的相同部位周径为M，用药观测偶数天测量肢体肿胀变化，则肢体肿胀的改善程度为：1-（M-A）/Q。对其治疗后总体疗效，观察比较疼痛程度评分。

1.7疗效评定标准

1.7.1肿胀度评定标准 根据肿胀评定标准评估，肿胀程度分为重、中、轻、无4级[2]。参照涂宏，杨凤云等[3]标准量化如下：重度肿胀：膝关节明显肢体肿胀疼痛，皮肤光亮，浅表静脉充盈、皮温度升高，严重活动受限，测周径增粗大于6 cm（与术前比较）。中度肿胀：患肢肿胀，浅表静脉稍充盈、皮纹路不清，周径测值增粗4～6 cm（比较术前），轻度肿胀：患肢略肿胀，周径测值增粗2～4 cm（与术前比较），皮肤基本正常，膝关节肿胀，无明显疼痛；无肿胀：患肢基本正常测值周径增粗＜2 cm（与术前比较），下肢无酸困及疼痛等异常。

1.7.2疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[4]拟定。 (1)痊愈：肿胀基本消失，改善在95%及以上；(2)显效：肿胀明显改善，改善在≥70%～＜95%； (3)有效：肿胀有所改善，改善在＞30%～≤70%； (4)无效：肿胀无改善或加重，体征无明显变化，改善在30%及以下。

1.7.3疼痛程度的评分 采用视觉模拟评分法（VAS），0为无痛，1～3分为轻度疼痛，3～7分为中度疼痛，8～10分为剧烈疼痛[5]。

1.8统计学方法 采用SSPS 13.0统计软件，计量资料（x±s）表示，采用 χ2检验，Ridit分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.13组治疗后总体疗效比较 经过对90例患者的临床观察，治疗组患者对中药的依从性较好，患者易于接受，无脱落患者，对照组有1例患者第7天有静脉轻疼痛不适，停药2 d，病例脱落。基础治疗组2例患者第8天与10天不能坚持治疗，退出试验。治疗疗程完成后，经过数据统计分析显示，各组间存在显著差异，治疗组与各组比较，P＜0.05，治疗组与对照组相较于基础治疗组，2组都显著加快了肿胀的消退速度。

表1　2周后3组总体疗效比较　[例(%)]

2.23组治疗2周后VAS评分比较 见表2。

表2　治疗2周后VAS评分比较　（x±s，分）

表3　治疗第2、4、6天肿胀情况(例)

2.33组在治疗1周中的治疗效果

2.3.1治疗第2、4、6天的肿胀变化情况 见表3。

2.3.2治疗第5天疗效比较 见表4。

表4　3组治疗第5天疗效比较　[例(%)]

2.4药物的不良反应情况 3组在治疗上均未出现严重的药物的不良反应，治疗组对中药的依从性好，无不良反应，对照组有1例患者出现较明显静脉疼痛。3组患者均予以定期检查肝肾功能、尿常规、大便常规、心电图，均未见明显异常。

3　讨论

本病为骨折术后病证，肢体术后，创伤肢体筋肉受损，气血溢于脉外而瘀阻关节肌肉组织，水湿浸淫阻滞气血运行，不通则肿胀，继而发为疼痛。故治疗以活血化瘀，行气止痛，利水化湿之品改善局部组织水肿，关节水湿积液，瘀血等以化除，水湿得以输布，气血通畅，组织功能恢复，肿胀疼痛消退，逐渐恢复关节功能，达到治疗的目的。

本方为桃红四物汤加减化裁，根据膝关节镜术后特点研制而成，桃红四物汤这一方名始于见《医宗金鉴》，桃红四物汤是调经主要药方之一，为《玉机微义》转引《医垒元戎》中的一个方子，也被称为加味四物汤。此方由四物汤加桃仁和红花而成，养血活血之功效。现代研究表明，桃红四物汤具有扩张血管、抗炎、抗疲劳、抗休克、调节免疫功能、降脂、补充微量元素、抗过敏等作用。桃红四物汤以祛瘀为核心，辅以养血、行气。取方中以强劲的破血之品桃仁、红花为主，力主活血化瘀；结合加减药用桃仁、丹参、三七、赤芍、水蛭、红花、全当归，起到活血化瘀和清热通络的功效；配伍泽泻、茯苓、薏苡仁以达利水消肿之功；并佐川牛膝引诸药下行，活血利湿而促进血管组织修复及对炎性物渗出物的吸收，促进局部血液循环，达到治疗肢体肿胀的目的。陈皮有理气健脾的功效，能促使脾胃运化代谢水湿，使得津液输布通畅，合而共奏活血利湿消肿止痛之功效。兼有他证如：脾气弱者加参苓白术散化裁，有脾肾阳虚患者者可加用附子、肉桂、干姜、补骨脂等温补脾肾。现代医学运用此法治疗创伤及术后的肢体肿胀已越来越多，疗效好，不仅在骨科而且在其他疾病专业领域应用也较为广泛，此将逐渐成为了一种新的治疗方法运用于临床。杨剑[6]运用活血利湿法治疗48例下肢静脉栓塞患者，痊愈23例，有效2l例，无效4例，总有效率92%。此法在治疗中仍是注重活血与利湿并重的原则，结合其他行气、健脾、清热等增强疗效。熊兴玲[7]治疗骨折急性期肿胀，研究对比渗湿祛瘀并重与单纯活血祛瘀的疗效，治疗组优68例为82.92%，良12例为14.64%，无效2例，为2.43%；对照组优50例为60.97%，良28例为34.15%，无效4例为4.88%。治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。表明针对病机运用辨证思维，以祛瘀渗湿治疗骨折急性期肿胀，效果明显于单纯活血祛瘀治疗。通过本研究发现桃红四物汤加减治疗膝关节炎关节镜术后肢体肿胀有着良好的临床疗效，与对照组相比在治疗上有着一定的优越性，运用简单方便，并无不良反应；尤其是对术后肿胀在其他方法难以起效的情况下发挥更独特的疗效，为在治疗膝关节镜术后肢体肿胀提供一种新的研究思路。

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[6]杨剑.活血利湿法治疗下肢深静脉血栓48例[J].中国现代医药杂志，2005，7(1):9-9.

[7]熊兴玲，刘红露.渗湿祛瘀并重治疗骨折急性期肿胀82例[J].中国中医急症，2002，11(5):398-398.