锁定接骨板结合重组人骨形态发生蛋白骨修复材料治疗跟骨骨折的临床分析

陈启刚，胡永军，胡海，任戈亮

（淮南市第一人民医院骨科，安徽淮南 232000）

跟骨骨折多属于关节内骨折，常合并多发骨折，占全身骨折的1%～2%，关节面常发生塌陷和移位，畸形愈后容易影响人正常的行走步态。传统自体髂骨块植骨结合锁定板治疗跟骨骨折疗效确切，但自体骨存在不可再生、来源有限，取骨区并发症等缺陷。近年有研究运用各种植骨替代材料治疗跟骨骨折并获得满意疗效［1］。锁定板结合重组人骨形态发生蛋白（rhBMP）骨修复材料治疗跟骨骨折具有固定效果稳定，可诱导成骨，促进骨折愈合，减少术后皮肤张力等优点，我们连续对SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折15例患者采用此方法治疗，观察术后并发症、骨折愈合情况、Böhler角和Gissane角变化，并通过Maryland足部功能评分标准评定术后疗效，探讨该方法治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的临床效果及优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年12月—2015年12月，淮南市第一人民医院收治15例（17足）患者，男10例（12足），女 5例（5足），年龄21～61岁，平均 38岁。左侧7足，右侧10足，均为2周内新鲜闭合骨折，无全身多发伤。按Sanders标准分型：Ⅲ型11足，Ⅳ型6足。手术时间为伤后8～14 d，平均（11.7±1.78）d。

1.2 材料 锁定板材质均为钛合金（天津市威曼生物材料有限公司）。骨修复材料（杭州九源基因工程有限公司）主要成分是rhBMP-2，为骨形态发生蛋白家族成员中诱导成骨活性最强的一类，是一种利用基因工程技术在大肠杆菌中表达的人骨形态发生蛋白-2的重组基因工程产品，载体材料为羟基磷灰石、卵磷脂和药用明胶，规格为每瓶1 mg。

1.3 治疗方法 本组均由同一组医生采用统一术式完成。患者入院后及时予以患肢抬高制动及消肿治疗，待皮肤出现皱褶后予以手术。采用腰硬联合麻醉成功后，患者取健侧卧位，用电动止血带，取跟骨外侧“L”型切口，一刀切至骨膜不要分层进入，沿跟骨表面向跟距关节游离，游离皮瓣采用No-touch技术，在腓骨、距骨、骰骨上打入克氏针折弯固定皮瓣，游离并保护腓骨长短肌和腓肠神经。外侧壁呈粉碎性则直接撬开开窗，外侧壁完整则在外踝下方1.5 cm处跟骨外侧壁开窗。撬拨复位塌陷、旋转的后关节面，同时在骨缺损处用1～2 mg骨修复材料填塞，再用1枚斯式针自跟骨结节稍下方沿距下关节面下方处钻入，下压针尾，同时使前足跖屈纠正跟骨高度，再侧方挤压恢复其宽度，克氏针将复位后的跟骨临时固定。透视满意后，选择合适的跟骨锁定板，按顺序用锁定螺钉固定，切口内置入负压引流管，间断缝合筋膜层和皮肤，弹力绷带包扎。术后保证病房无烟环境，常规抗生素及镇痛治疗，24～48 h拔除引流管，及时换药保持切口干燥，术后6周开始前足负重，术后10～12周开始逐渐负重行走。

1.4 观察指标 骨折愈合标准为：完全负重无疼痛，X线提示骨折断端有连续性骨痂形成，骨折线模糊或消失。影像学评估指标为：术前、术后和随访时Böhler角和Gissane角。Maryland足部功能评分：满分100分，其中疼痛45分，功能评价40分，包括步态、行走距离、稳定性、支撑工具、跛行、穿鞋、上楼梯及行走时对地面的要求，外观和活动度分别占10分和5分，得分90～100分为优，75～＜90分为良，50～＜75分为可，＜50分为差，由两名高级职称医师分别对同一患者进行测评打分，取两者分值均数。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料以表示，两两比较采用配对t检验；组间比较采用独立样本t检验；检验水准α＝0.05。

2 结果

15例患者均获随访，随访时间为12～24个月，平均（16.57±2.42）个月，骨折均愈合。1例术后出现长约0.5 cm切口渗出区域，经换药1周后愈合；1例术后出现切口边缘约2 cm表皮坏死，经换药2周后愈合。术后3 d Böhler角较术前比较差异有统计学意义（t＝61.84，p＜0.05），末次随访 Böhler角较术前比较差异有统计学意义（t＝90.01，p＜0.05），术后3 d Gissane角较术前比较差异有统计学意义（t＝22.08，p＜0.05），末次随访 Gissane角较术前比较差异有统计学意义（t＝23.82，p＜0.05），且术后3 d与末次随访时比较，Böhler角（t＝1.18，P＞0.05）、Gissane角（t＝0.52，P＞0.05）比较差异无统计学意义。见表1。

表1 本组术前、术后、末次随访时Böhler角和 Gissane角比较／（°s）

表1 本组术前、术后、末次随访时Böhler角和 Gissane角比较／（°s）

注：与术前比较，a p＜0.05，与末次随访比较，b P＞0.05。

指标 术前 术后3 d 末次随访Böhler角 3.62±1.00 35.8±1.75ab 35.2±0.92a Gissane角 159.3±3.65 132.9±2.85ab 132.4±2.41a

末次随访时踝关节活动度均恢复良好，Maryland足部功能评分：优10例，良4例，可1例，优良率93.3%。

3 典型病例

男性患者，43岁，高处坠落导致双侧跟骨骨折，石膏托固定10 d完全消肿后行切开复位锁定板内固定并植入rhBMP骨修复材料。手术前后及末次随访时影像学资料见图1。

4 讨论

图1 典型病例手术前后及末次随访时影像学资料

4.1 跟骨锁定接骨板的特点和优势 SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折为损伤严重的关节内骨折，需要手术治疗，手术目的是尽量解剖复位，恢复Böhler角、Gissane角及跟骨高度和宽度，纠正跟骨内翻畸形［2］。术中运用跟骨锁定板固定具有以下特点：（1）跟骨锁定板根据跟骨解剖及生物力学设计，锁定螺钉固定于骨质密集区域，为跟骨骨折固定提供了良好的着力点和支撑点；（2）独特的钉板一体化设计，相对普通接骨板依靠板与骨块间加压来维持稳定，锁定板具有更好的铆合力和角稳定性，使接骨板、螺钉、骨块成为一体，减少复位丢失及螺钉退出等并发症，固定效果优于普通解剖板［3］；（3）锁钉尾帽与钢板平面齐平的设计也能有效减少术后皮肤张力，减少切口并发症发生率［4-5］。本组患者经跟骨锁定板固定Böhler角、Gissane角及跟骨高度、宽度均恢复良好且无明显改变，无骨不连和畸形愈合发生，固定效果满意。术后切口均愈合，有1例愈合过程中出现切口渗出，另1例出现皮缘坏死，考虑皮缘血供问题，经积极换药治疗均愈合，未出现深部感染及骨髓炎，说明锁定板固定术后能获得较满意的切口愈合率。

4.2 rhBMP-2用于骨修复材料的特点 骨形态发生蛋白是研究较多的生长因子并已应用于临床，对骨折愈合起着至关重要的作用。rhBMP-2在体内和体外都具有诱导成骨促进骨折愈合的作用，且具有良好的生物相容性，植入人体后无排斥反应，不影响其与骨组织的生物连接。Kanczler等［6］针对rhBMP-2和血管内皮生长因子进行股骨缺损的治疗研究发现其能通过促进血管再生和成骨作用促进股骨缺损的修复和再生，因此我们考虑跟骨骨折在达到坚强固定基础上，在骨折塌陷区植入rhBMP-2可进一步诱导成骨，缩短骨折愈合时间。本组15例患者经锁定板结合rhBMP-2治疗后，骨折均完全愈合，无畸形愈合，一定程度上说明了在锁定板坚强固定基础上rhBMP-2骨修复材料能够促进骨愈合，减少骨不连发生率，并获得较满意的足功能恢复。

4.3 手术适应证、禁忌证和注意事项 锁定接骨板结合rhBMP骨修复材料主要适用于SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折。rhBMP骨修复材料有效促进骨折端骨愈合是在锁定板坚强固定的前提下，所以对于关节面粉碎过多，骨缺损较大，关节面无法得到有效固定的患者，不宜使用此方法。注意事项：（1）术中注意保护皮瓣血运，全层切开，沿骨面用刀片剥离软组织，在腓骨、距骨、骰骨上打入克氏针并折弯固定皮瓣［7］；（2）在跟骨结节骨块从外向内置入一枚斯式针向后向下牵引有利于恢复跟骨长度并可纠正内翻畸形［8］；（3）按顺序复位跟骨后关节面，先复位内壁骨折，再行关节面骨折的复位和固定；（4）锁钉应尽量置于骨小梁致密区域，包括：载距突、距跟后关节软骨下骨、Gissane角下方、跟骨前外侧、跟骨结节处等。

总之，锁定接骨板结合rhBMP骨修复材料植入治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折疗效满意，值得临床运用。

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