艾滋病合并马尔尼菲青霉病16例临床回顾分析

于艳华，陈铭，丁秀荣，赵艳，娄金丽

（首都医科大学附属北京佑安医院临床检验中心，北京 100069）

马尔尼菲青霉（PM）是青霉菌属中唯一的双相真菌，一种可寄生于细胞内的条件致病菌［1］。由其引起的马尔尼菲青霉病（PSM）是一种常见的与人类免疫缺陷病毒（HIV）相关的机会性感染性疾病之一，在东南亚、泰国及中国南方的艾滋病（AIDS）患者中，该病的发病率较高［2-3］。因其无特异的临床表现，尤其在AIDS患者中，不易与其他机会性感染相鉴别，误诊率高。现将首都医科大学附属北京佑安医院收治的16例AIDS合并PSM患者的病历资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月—2016年5月首都医科大学附属北京佑安医院收治的16例住院AIDS患者经培养证实为PSM，其中血培养阳性9例，骨髓培养阳性3例，痰培养及皮损分泌物培养阳性各2例。均为男性，年龄 21～53岁，平均（35.1±3.54）岁。

1.2 诊断标准 AIDS诊断：依据中华医学会感染病学分会艾滋病学组发布的2011版《艾滋病诊疗指南》［3］。PM诊断：以血液、骨髓液、痰液、皮损标本培养发现PM为金标准。取患者血液、骨髓液、痰液、皮损标本接种于血培养瓶（需氧瓶或真菌培养瓶）置于血培养仪（BecT／ALERT 3D）中培养，仪器阳性报警后转种哥伦比亚血平板和2份沙保罗培养基（OXOID）上，并将2份沙保罗培养基分别置25℃和37℃孵育，连续观察2～7 d。

PM在25℃条件下为青霉相，菌落生长较快，约72 h后产生玫瑰红色素，镜下可见无色透明分隔菌丝、帚状枝、椭圆或球形的分生孢子等；在37℃条件下PM为酵母相，菌落生长缓慢，不产色素，镜下可见酵母样菌体和关节胞子。

1.3 T淋巴细胞亚群检测 采用Beckman Coulter公司的CytomicsFC 500流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群 CD3、CD4、CD8、CD45。

1.4 1，3-β-D葡聚糖检测（G实验） 专用无热原真空采血管抽取静脉血4 mL轻轻混匀，转速3 000 r·min-1离心10 min。取上层血清100μL，加入样品处理液中摇匀，插入恒温仪中70℃干热10 min。冷却至室温后取出。取中上层100μL加入到无热原平底试管中，主剂溶解液0.6 mL溶解反应主剂，混匀，然后再加入0.1 mL反应主剂溶液到无热原平底试管中（溶解后的主剂30 min内使用），混匀后，插入MB-80微生物快速动态检测系统自动计算结果并保存。

检测值＜60 ng·L-1为阴性；检测值介于60～100 ng·L-1之间为临床观察期，建议动态采血复检；检测值＞100 ng·L-1为阳性，结合临床症状综合诊断。

1.5 半乳甘露聚糖抗原检测（GM实验） 取300 μL待测血清与100μL样本处理液加入离心管中混匀，100℃加热3 min后离心10 min（4℃，10 000 g）。取上清液50μL备用。酶标板洗涤3次后。加入上清液50μL，半乳甘露聚糖抗体50μL，37℃下孵育60 min，洗涤酶标板3次。加入酶标抗体100μL。37℃下孵育40 min。洗涤3次，洗涤结束后，每孔加入底物溶液100μL，在37℃下孵育20 min，避光。每孔加入 50μL终止液，晃匀后，在OD450 nm处读数。

检测值≥0.95μg·L-1为阳性；检测值介于0.75～＜0.95μg·L-1之间，应结合临床和影像学综合评价，建议连续检测观察。检测值＜0.75μg·L-1为阴性。

2 结果

2.1 临床表现 胸部症状体征：16例患者中，有14例患者发热伴有咳嗽、咳痰，体温在38～41℃之间，肺部听诊双肺呼吸音增粗，未闻及干湿啰音；腹部症状体征：4例患者腹痛伴腹泻，均为黄色稀水样便，2例患者存在肝脾肿大，3例患者有腹水；淋巴结：7例患者有淋巴结肿大，以颈部及颌下多见；皮肤损害：10例患者存在皮肤损害，主要表现为颜面及躯干散在丘疹，中心可见凹陷，1例患者咽喉壁可见片状白斑。见表1。

2.2 实验室检查结果 血常规：16例患者中10例白细胞计数低于4.0×109L-1，所有患者淋巴细胞计数均低于1.0×109L-1，9例血小板低于100×109L-1；7例血红蛋白低于9 g·L-1，3例患者血红蛋白低于6 g·L-1。见表2。

血生化：9例患者中8例患者丙氨酸氨基转移酶高于正常（最高181.6 U·L-1）；6例患者天冬氨酸氨基转移酶升高（最高365.8 U·L-1）；4例患者谷氨酰转肽酶升高（最高579.4 U·L-1）。见表2。

外周血T淋巴细胞亚群检测：CD4＋T淋巴细胞2～32 mm-3，CD8＋T淋巴细胞 35～233 mm-3，CD4＋／CD8＋T淋巴细胞比率为（0.03～0.18）∶1。见表2。

2.3 G实验与GM实验结果 16例患者中13例行G实验与GM实验，结果表明13例患者中5例患者G实验与GM实验均为阳性，7例上述检查中有一项为阳性，1例上述检查均为阴性。见表1。

2.4 影像学检查结果 16例患者中胸部CT扫描9例异常，主要异常表现：双肺纹理增粗，纵膈及肺门淋巴结肿大，磨砂玻璃样改变，胸腔积液。见表2。

2.5 治疗与转归 16例患者均行抗真菌治疗，采用两性霉素B及伊曲康唑序贯治疗，其中4例患者同时给予抗逆转录病毒（cART）治疗，cART的组成拉米夫定联合替诺福韦、依非韦伦［5］。

16例患者中2例患者死亡，其余14例好转出院。见表2。

表1 16例AIDS患者并发PSM的临床特征及G和GM实验

3 讨论

PSM主要分布在东南亚、印度以及中国南部的部分省份，但是在其他地区也不断有散发病例出现。甚至有非流行区1例患者11年前曾去过流行区的香港而发病的报道［6］。因此，随着现代交通工具的发展和人口流动的加速，国内外任何地方都有发现PSM患者的可能。

人类感染PM的途径尚未完全明确，一般认为暴露于雨季疫源地的土壤，吸入PM的分生孢子可能是最主要的传播途径。PM进入身体后可激活CD4＋T淋巴细胞和巨噬细胞，对于AIDS患者由于CD4＋T淋巴细胞不足或减少，引起细胞免疫缺陷［7］。巨噬细胞无法杀死PM，相反，成为他们的繁殖地，引发全身传播最终导致PSM。我们分析了所有患者CD4＋T细胞数量和CD8＋T淋巴细胞数量，结果显示CD4＋T淋巴细胞计数均低于50 mm-3，CD4＋T淋巴细胞／CD8＋T淋巴细胞比值倒置，这表明AIDS患者的免疫功能缺陷，是其易发PM感染的重要原因。AIDS合并PSM患者，CD4＋T细胞计数是评判患者免疫情况的指标，病毒载量并不是必须指标，因此本研究只有CD4＋T细胞计数。

AIDS合并PSM患者病情发展快，病死率高，但若能及早诊断并应用有效抗真菌药物，通常可收到较好的疗效［8］。PSM的实验室诊断方法［9］包括细胞学和组织病理检查、真菌培养、血清特异性PM抗原或抗体检测等。其中PM培养阳性无疑是诊断PSM的金标准。但是PM培养生长缓慢，培养周期较长，很难早期诊断。ELISA方法可用于检测马尔尼菲青霉抗原，较传统的培养方法可能更为快速、简便，但灵敏度和特异性不高，适用于临床大量标本的检测，可在基层医院推广使用。分子检测方法如聚合酶链式反应（PCR）、基因芯片等又由于试剂批号、人员资质等原因尚不能在临床上推广使用。在我们的研究中应用G实验和GM实验检测PM，结果表明，两种方法联合检测与最终培养结果一致性达到（92.3%），提示我们对疑似PSM的患者早期应用G实验和GM实验进行PM诊断，将来可能成为一种较好的选择。

迄今对于PSM的治疗方案还未达成一致意见。美国CDC推荐的HIV阳性的患者起始治疗是两性霉素B（0.6 mg·kg-1），2周后改为口服伊曲康唑400 mg·d-1继续治疗10周［10］，本组病例均采用该方法进行治疗。除2例由于伴有其他机会感染死亡外，其余均好转出院，证实该治疗方法有较好的临床效果。对于CD4＋T细胞数量低于50 mm-3抗真菌治疗2周应尽快启动抗病毒治疗。本研究中患者2例短期内死亡，其余患者根据条件4例联合了cART抗逆转录病毒治疗。

总之，随着AIDS在我国发生率的提高，PSM也将迅速增多，提高医务工作者，特别是中国北方地区的医务工作者，对本病的认识水平已经刻不容缓。

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