32例小脑梗死的临床与影像学分析

司艳红　丁长青　王圣乾　赵辉　丁爱兰

[摘要] 目的 分析小脑梗死临床及影像学表现特征。方法 回顾性分析该院2015年1月—2016年12月临床确诊的32例小脑梗死病例的临床及影像学资料。所有患者均行多排螺旋CT及1.5T MRI检查，MRI包括常规T1WI、T2WI、FLAIR及DWI序列，22例有MRA资料，13例有CTA资料。结果 临床表现主要为眩晕及小脑共济失调等。梗死病灶位于左侧8例，右侧12例，单纯小脑蚓部2例，两侧小脑10例。病程中呈出血性脑梗死1例，伴脑干梗死9例，枕叶梗死7例。首次CT阴性23例，MRIT2WI、FLAIR尤其是DWI序列显示病灶最佳。结论 小脑梗死多以眩晕及小脑共济失调为表现但并不特异，MRI可清晰显示小脑梗死，为诊断小脑梗死最佳的影像学成像选择。

[关键词] 小脑；梗死；眩晕；磁共振成像；诊断

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）01（c）-0175-05

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the clinical and imaging features of cerebellar infarction. Methods From January 2015 to December 2016 in this hospital， 32 patients with cerebellar infarction confirmed clinically were enrolled， the clinical and images data were analyzed retrospectively. All patients underwent multi-slice spiral CT and 1.5T MRI examinations， MRI included routine T1WI， T2WI， FLAIR and DWI sequences. 22 cases had MRA data， and 13 cases had CTA data. Results The main clinical manifestations were vertigo and cerebellar ataxia. The lesions located in the left side in 8 cases， located in the right side in 12 cases， merely cerebellar vermis involved in 2 cases， bilateral cerebellar hemisphere involved in 10 cases. There was one case of hemorrhagic cerebral infarction in the course of disease， 9 cases were accompanied by brain stem infarction， 7 cases were accompanied with occipital infarction. The first CT was negative in 23 cases. MRIT2WI and FLAIR， especially DWI sequence， showed the lesion best. Conclusion Cerebellar infarction is mostly with vertigo and cerebellar ataxia and which is very heterogeneous. MRI can clearly show cerebellar infarction， so it is the best imaging modality of choice for diagnosing cerebellar infarction.

[Key words] Cerebellum； Infarction； Vertigo； Magnetic resonance imaging； Diagnosis

小腦供血动脉之间有广泛的吻合支，发生于小脑的梗死较为少见，其占脑梗死的的3%以下。临床表现并无特异性，多以头晕、头痛、恶心、呕吐、步态失稳等症状就诊。小脑大面积急性梗死可致脑积水及脑干后下部受压，可致死亡。单凭临床易于漏误诊[1]。近年的研究表明，大多数小脑梗死最初多没有被注意到，很多时候需为CT或MRI诊断。MRI无后颅窝伪影，其液体衰减反转恢复（FLAIR）尤其是扩散加权成像（DWI）可早期诊断小脑梗死，为进一步的优化临床干预治疗提供有力证据支持[2]。现回顾性分析该院2015年1月—2016年12月临床确诊的32例小脑梗死病例的临床及影像学资料，旨在探讨脑梗死临床及影像学表现特征，提高认识。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取的32例小脑梗死患者，男20例，女12例，年龄36～83岁，平均（64.18±2.17）岁。纳入标准：入选病例均为发病7 d以内由MRI证实为小脑首发梗死病变，符合中国脑血管疾病分类2015诊断标准[3]。排除标准：颅脑外伤史、小脑感染、CO中毒、可逆性后脑综合征、脱髓鞘病变、各种先天或后天性脑病、小脑良恶性肿瘤、小脑手术史、严重心肝肾疾病及自身免疫性疾病、不愿配合MRI检查或有检查禁忌及伪影较大者、患者及其家人拒绝公开相关资料者。所有诊治均获得该院医学伦理学委员会许可及患者本人或其监护人的知情同意。

1.2 影像学检查及评价方法

所有患者均行多排螺旋CT及1.5T MRI检查，MRI包括常规T1WI、T2WI、FLAIR及DWI（Diffusion Weighted Imaging）序列，22例有MRA资料，13例有CTA资料。影像学重点观察小脑病灶的具体位置、形态大小、密度或信号表现特征、血管有无变异及狭窄，颅脑伴发病变等。

1.3 治疗及预后评估方法

治疗上酌情静脉溶栓、抗血小板聚集治疗、抗凝、降纤、改善脑循环及脑保护、伴脑水肿者使用脱水降颅压、支持疗法法及对症处理，适当控制血压及血糖，康复理疗等。

应用改良的Rankin量表（mRS）对患者3m后随访，对其独立生活能力进行评分。mRS评分为0～2 分为可独立完成日常生活，3～5 分为生活依赖[1]。

2 结果

2.1 主要临床表现及发病危险因素

32例患者均为急性起病，主要临床表现：眩晕28例，恶心、呕吐25例，头痛17例，走路失稳11例，言语不利9 例，饮水呛咳6 例，耳鸣或失听4例。主要体征：共济失调17例，构音障碍7例，眼震或复视19例，Horners 征阳性2 例。

缺血性脑卒中危险因素：高血压病26 例，糖尿病11例，冠心病或心梗8例、房颤2 例、高血脂16例，长期吸烟10例，长期酗酒3例，既往TIA或脑卒中者7例。

2.2 影像学表现

梗死病灶位于左侧8例，右侧12例，单纯小脑蚓部2例，两侧小脑10例。CT呈低密度，MRI上呈T1WI低、T2WI及FLAIR高信号，DWI高信号（图1a）ADC低信号（图1b）。病程中3例可见病灶伴明显水肿、四脑室及脑干受压，1例呈出血性脑梗死（图2），T2WI（图2c）及DWI（图2e）高信号区域内见低信号。伴脑干急性梗死9例，枕叶急性梗死7例。该组首次CT阴性23例，MRIT2WI、FLAIR尤其是DWI序列显示病灶最佳。

MRA（图1c，图 2f）和（或）CTA均可见责任血管不同程度狭窄或闭塞，其中6例为典型的基底动脉尖综合征，MRA和（或）CTA发现胚胎性大脑后动脉变异9例。

2.3 预后

自动出院5例，随访3月存活25例中mRS评分为0～2 分16例，3～5 分9例。该组预后差者与梗死面积较大、分枝血管多发严重狭窄呈正相关。

3 讨论

小脑位于后颅窝，由中线的蚓部和2个外侧半球组成。可分为前叶，后叶和绒球小结叶3个脑叶[2]。小脑的血供来自于小脑上动脉（superior cerebellar artery，SCA）、小脑前下动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）、小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA），其间有丰富的吻合支，因而梗死较为少见。

小腦梗死的危险因素与其他部位缺血性卒中的危险因素一致，包括高血压病（该组81%，26/32）、糖尿病（该组34%，11/32）、心源性疾病（该组25%，8/32）、血脂异常（该组50%，16/32）、吸烟（该组31%，10/32）、既往脑卒中史或TIA 史（该组21%，7/32）[1]。有作者对急性多发性后循环脑梗死的发病危险因素及病因进行研究，发现高脂血症及男性为其独立危险因素，中青年此类患者以吸烟及饮酒史较常见，而心脏疾病更多见于老年高龄患者[4]。一组研究提示，急性后循环脑梗死临多以小动脉闭塞为主，同型半胱氨酸、C 反应蛋白、低密度脂蛋白胆固醇是急性后循环脑梗死发病的危险因素，可作为此类梗死的临床诊断指标之一[5]。一组对后循环梗死TOAST 分型与危险因素的相关性研究，发现大动脉粥样硬化型最多，其次为小动脉闭塞型，再次为心源性卒中型，危险因素以高血压、高脂血症最多，且高血压在小动脉闭塞型中更为明显[6]。创伤后椎动脉（vertebral artery，VA）损伤（injury，VAI）的临床表现多样，从无症状至致命性脑梗死。VA创伤后数天后，其远侧部可发生血栓闭塞和栓塞，可在引起小脑和脑干梗死[7]。小脑缺血性梗死是轻微头部创伤的罕见并发症，偶可发生于儿童[8]。椎基底动脉夹层动脉瘤，除可引起蛛网膜下腔出血外，还可致后循环缺血或梗死[9]。有应用MRA对后交通动脉变异与后循环梗死的相关性进行研究，发现胚胎性大脑后动脉为危险因素，有此变异者需要积极预防后循环梗死[10]。基底动脉全程均匀纤细且最大直径≤2 mm定义为基底动脉发育不良（basilar artery hypoplasia，BAH）。一组研究提示，BAH后循环梗死发生率（35.4%）显著高于非BAH组（8.6%）[11]。该组CTA或MRA发现28%（9/32）存在胚胎性大脑后动脉变异。

急性小脑梗死发病的平均年龄为62～65岁，男性为多[1，4]。该组结果与此相近。该症累及累及单侧者远比累及双侧者为多（该组62.5%）。PICA动脉供血区最多（本组），伴发其他区域缺血病变也较为常见[12]。该组小脑梗死的临床多以眩晕、恶心、呕吐、步态不稳等非特异症状为主要表现。眩晕出现量高，可能与前庭小脑核团或传导通路缺血，或脑干缺血所致。小脑病变可引起运动缺陷和/或小脑认知情感综合征（cerebellar cognitive affective syndrome，CCAS； Schmahmann综合征），前者源于前叶受损，而后者可能为后外侧小脑的受损所致[13]。 急性出血性小脑梗死可伴有孤立性头部摇晃[14]。AICA梗死的突出特点是眩晕，小脑共济失调和听力受损[15]。 PICA梗塞很少见，多为单侧，双侧者多位于内侧，因面积较小，预后多较好。糖尿病患者，伴弥漫性动脉粥样硬化性椎基底动脉疾病的特征[16]。

伴发脑干梗死多见（该组28%，9/32），与PICA终支供应延髓外侧部等有关，此处梗死可合并延髓背外侧综合征。该组6例为典型的基底动脉尖综合征，基底动脉尖的5条血管（双侧大脑后动脉、小脑上动脉及基底动脉顶端）供血区中有2 个以上区域同时出现梗死灶，MRA可见责任血管的狭窄或闭塞可确诊基底动脉尖综合征[17]。MRA基底动脉不显影的后循环缺血患者，系后循环多个血管支配区梗死，预后很差[18]。该组预后差者多为多动脉受累及狭窄程度较重者。

DWI 为一种检测活体组织内水分子扩散运动的无创成像方法其最早可发现3 min内的扩散受限，该组首次CT检查阴性者也以DWI序列最为敏感。SWI是一项对组织磁化率差异及血氧水平依赖效应敏感的对比增强技术，经最小强度投影后处理后，可去除动脉信号儿显示低信号的静脉影像。梗死病灶周围的静脉可反映梗死后侧支循环的建立，静脉增多增粗提示局部脑组织血流灌注量增加，但大面积梗死者易于发生HT。SWI对脑出血敏感性极高，可检出直径<3 mm的微出血灶及动静脉血栓。脑梗死急性期患者中确有一部分患者首次头颅DWI 呈阴性结果，与检查时间距发病时间近有关[19]。脑梗死可发生出血性转换（hemorrhage transformation，HT），病因可分为溶栓性治疗（发生率2.4%～11%）和自发性（发生率0.0%～3.4%），机制可能与缺血区血脑屏障完整性破坏、缺血再灌注损伤及侧支循环形成等有关。MRIT1WI、T2WI及FLAIR序列对超急性期及急性期脑梗死可明确诊断，但难以诊断微出血。研究表明，发现HT 更容易发生在HARM的病患者中[20]。在静脉使用钆基造影剂的后循环梗死的液体衰减反转恢复图像（fluid attenuated inversion recovery ，FLAIR）可见高信号的急性再灌注标记（hyperintense acute reperfusion marker，HARM），与血管再通及梗死体积较小等相关[21]。有作者应用多层螺旋CT研究脑梗死出血性转化的表现及相关危险因素，结果提示增强CT扫描可提高对梗死出血性转化的诊断效能，还发现脑梗死面积、血糖水平、NI HSS评分、CT低密度改变为其独立危险因素[22]。椎基底动脉扩张延长症（VBD）是后循环梗死脑微出血的独立危险因素[23]。有作者报道1例双SCA变异，认为出血性脑梗死可能与之有一定的病理生理学关联[24]。有作者3.0T MRI SWI与三维的准连续式动脉自旋标记技术（3D-PCASL）评价急性脑梗死后HT，可较好评价HT病灶内及周围量化分析尤脑血流量变化情况[25]。梗死急性期ADC值、eADC值的改变与HT的发生存在一定相关性，ADC值越低、eADC值越高HT发生的可能性越大，这对溶栓治疗的预后评估有一定意义[26]。急性期梗死DWI呈高信号，病灶边界渐清晰，SWI呈等信号；急性期血肿中心DWI呈低信号，周围呈高信号，SWI为均匀低信号。DWI联合SWI应用于急性脑卒中病变的检查中，可及时检测出脑梗死后出血性转化[27]。

综上所述，小脑梗死多以眩晕及小脑共济失调为表現但并不特异，MRI尤其是DWI序列可清晰显示小脑梗死，为诊断小脑梗死最佳的影像学成像选择，为临床干预及预后评估提供有力支持。

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（收稿日期：2017-10-20）