心绞痛的中医辨治（下）

欧阳军

第五法 舒肝解郁

本法主要适用于肝气郁结，胸中不畅，叹息不止，胸胁苦满等症。临床常属于典型心绞痛（但心电图确提示冠状动脉供血不足），表现为情绪抑郁，几乎每天都处在左心前不适（压闷感、憋气感、堵塞感）的状态。舌质偏暗，脉弦。选用之代表方剂为丹栀逍遥散加味汤（加甘松）。

在我国医药史上，向来视甘松为一味行气药。药用其根，为败酱科多年生植物。因其有芳香性，故有“甘松香”的处方用名。性味甘温，入脾胃二经。以理气止痛，强脾健胃而著称，多用在气郁、脾虚之心腹满痛，呕吐，胸脘痞闷，纳差，腹泄等症。即以肝脾不和为主要适应症。

病例5：

杨先生，70岁，教授。近15年来，患者常有无规律性的胸前区压闷不适之感，曾偶含硝酸甘油酯片，颇觉胸中畅然，但因不能适应该药所致头胀眩晕副作用而不敢常服。因其胸中之苦，诉说有如“热火炉”塞于胸中，脑血流图提示脑血管阻力增强。脉弦，舌黯。考虑胸苦灼热，肝郁不畅，郁久化热，遂选用丹栀逍遥散加味汤。因药后胃纳减少，略感恶心，考虑与甘松之辛温性味不适，以及丹皮、栀子苦寒伤中有关，故丹皮、栀子用量各减其半，又佐半夏9克，和胃降逆。此方用后，颇觉平和，诸症也略有改善。但半年后复查心电图及脑血流图，均未见明显变化。

第六法 理气和胃

在冠心病心绞痛患者中，有人常在平日或心绞痛发作时，伴有胃肠道症状。中医辨证常认为属肝胃不和。症见胃脘胀满不适，嗳气，胃冷，纳差。舌苔薄白，脉弦。在中医看来，此类证候，多是肝气横逆所致。当以抑木扶脾为法，选用柴胡疏肝散或平胃散为宜。

病例6：

患者苏女士，45岁，服务员。患者心绞痛5年，胃肠道植物神经功能失调5年。每次发作心绞痛，自觉胸中寒冷，尤为入冬发作频繁，每周约发作1～2次。平均每月有1次須用硝酸甘油片才可缓解。胸前区疼痛特点：心绞痛发作时，有如左侧胸前区部位，“似缺棉花”样感觉。平日，每晨起稀软便一次，但觉滞而不爽，脘腹亦有冷感，畏食冷饮，胃纳尚可。与中医理论所谓“中虚求食”之证恰似合拍。诊脉，弦而细。观舌，苔薄白、质淡。心电图所见，证实为慢性冠状动脉供血不足。取理气和胃之法，选用平胃散配薤白、吴萸、升麻。服药后一周复诊，诉说“胃中暖和”，大便已成形，心绞痛未发作。但是，连用3周后，舌见溃疡，舌质亦转红。遂减量吴萸，改用肉桂末1.5克，冲服。所以，不改投苦寒之品，以证本属虚寒，虽口舌糜烂，亦为虚火上炎之象，用肉桂小量冲服者，是引火归元法。在没有服用维生素与抗菌素情况下，3天后，舌面溃疡消失，大便仍保持通畅。

第七法 养血安神

本法适用于心血不足，心神不宁为特点的冠心病。临床表现，因心血虚而致的心神不宁，难以成寐，以及烦躁不安，健忘等症。《黄帝内经·素问》五藏生成篇说：“诸血者皆属于心”，“心主血脉”。六节藏象论说：“心者生之本，神之变也。”痹论说：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘……”汪言庵解释说：“火扰故烦，血不足则心下鼓动。”故治法当养其心血，调其血脉，俾心血得复，神志得宁，宜四物安神汤加减。

病例7：

刘先生，62岁。患者因患冠心病心绞痛六年多，近一年来经常发作，且伴心悸而就诊。中医据其心悸，难眠，时时烦躁不安，胸前区闷痛，脉弦，舌黯等，认为属心脉不畅，血虚之证。

遂投予四物安神汤加减：当归15克，川芎12克，熟地15克，红花9克，合欢皮15克，酸枣仁15克，知母15克，白薇15克，菖蒲12克，远志12克，白芍15克，水煎服。1日1剂，连服7天为一疗程。

服上方2周后，心悸消失（听诊未发现期前收缩）。但是，胸闷依然，药后又有腹胀感。遂减熟地、芍药，加入陈皮15克，佛手9克。其后，胸中颇觉畅快，脘腹胀满亦减轻，心绞痛半年没见发作。

第八法 清热宣痹

本法适用于冠心病心绞痛伴有胸中灼热感的患者。此种类型，在中医看来，有痰湿热化并阻于胸中的倾向。

临床特点为：平日有胸中烦热，或在心绞痛发作时呈“灼热”状。脉弦舌红。《伤寒论》记载有小结胸证，并以小陷胸汤主治；汪琥氏云：“小陷胸汤又治心下结痛，气喘而闷者。”因此，用该方治热痹者颇为适当。方内之黄连，可解除郁热在中，恶心烦躁，心下痞满；半夏有消胸腹痰结之功，更兼瓜蒌涤痰宽胸。三药相合，正与胸中痰结热化相符。若热象较重，或塞堵甚重者，则可于小陷胸汤方内加枳实、栀子，常可取得好效果。

病例8：

李女士，55岁。患者有5年余心前区不适感病史，2年的明确心绞痛病史。就诊时，平均每周发作心绞痛2次。痛时，心前区有如“通电样”灼热难忍感，常在7～8分钟内自行缓解。伴有头晕，烦躁。脉弦象，舌质黯红，稍有薄白腻苔，根部略腻。辨证属痰湿内蕴，热痹胸痛。

加味小陷胸汤：瓜蒌30克，黄连9克，半夏9克，枳实15克，山栀子15克，佩兰9克，焦三仙各9克，水煎服。1日1剂，连服7天为一疗程。

服药后4周，始觉胸中爽适，已无烦热胸闷之苦。在观察治疗的5个月中，仅有2次短暂心绞痛发作（此2次发作，不伴有明显灼热感）。本例患者治疗前后，未服用硝酸甘油酯片。在治疗期间，停用了潘生丁、维生素C等西药。

服药后第12周时，舌苔已无痰湿之象，胃纳颇佳，大小便亦通畅。

第九法 调理冲任

中医理论认为“冲为血海”“任主胞胎”，冲任之失调，多与妇女更年期综合症有密切关系。临床实践中观察到，许多更年期女性患者，常表现为月经的失调，情绪的变异，或上盛下虚的病机。症见头痛，胸闷，以及崩漏不止。这类证据，常与祖国医学所说之冲任不调有关。治疗当调理冲任，酌情用化裁二仙汤。

病例9：

刘女士，47岁。患者有胸前不适感一年半，高血压半年，近2个月来有典型心绞痛两次而就诊。患者平素情绪极不稳定，烦躁易怒，甚至彻夜不眠，已连续服用2周西药安定剂。诊断为更年期症候群，非典型心绞痛。舌边红赤，舌体略小，舌苔薄黄。脉弦数。

方以二仙汤加减：仙茅9克，仙灵脾9克，知母15克，黄柏15克，益母草30克，当归15克，水煎服。1日1剂，连服7天为一疗程。

服药2周后，未再发现心绞痛及阵发性心动过速。当服中药1个月时，即觉病情逐渐好转，停用了西药安定剂，亦能安然入寐。药后第8周出现咽喉干燥，尤其夜间常需饮水方可缓解，遂减仙灵脾，易以黄精30克，玉竹15克，菟丝子15克。16周后，心电图正常，为窦性心律。

第十法 温阳滋肾

中医认为，心主血脉，不通则痛，心受制于肾。《素问·五脏生成篇》云：“心之合脉也，其荣色民，其主肾也。”所以，许多心经之病证，又常从肾论治。本法主要适用于肾的阴阳平衡失调，或表现为肾阳不足，或表现为肾阴的亏损。肾阳不足，常表现为心与肾的阳气式微病证；肾阴不足者，常表现为心肾不交，水不济火。偏于阳气式微者，心悸怔忡，水湿泛溢，舌胖大，脉沉微。治当选张景岳之六味回阳饮（别直参、炮姜、附子、甘草、熟地、当归），取其回阳救逆之法，以心腎同治于一方。心肾不交，水不济火者，心悸怔忡，五心烦热，躁扰不安，舌红脉细，宜选二至丸及水陆二仙丹、交泰丸三方合用。

病例10：

石先生，59岁，工人。患者患冠心病心绞痛已5年。近1个月来，因劳累，心绞痛每日发作1～2次而就诊。EKG显示，陈旧性前间壁心肌梗塞。患者面目、四肢尽肿，每上二楼便心悸不安，喘促不宁，夜间常有恶梦，骇然惊醒，取半坐卧位，呼吸急促，憋气，并伴四肢麻木冰冷之感。舌边有齿痕，苔白腻。脉弦数无力、不匀。考虑心肾阳气不足，水湿泛溢，痰湿中阻，治以温补心肾，兼以健脾化湿，芳香祛浊。以六味回阳饮加补骨脂、佩兰、菖蒲。处方如下：

附片15克，太子参30克，炮姜15克，熟地9克，炙甘草3克，当归15克，补骨脂15克，佩兰15克，菖蒲15克，水煎服。1日1剂，连服7天为一疗程。

药后2周，小便量明显增多，浮肿消退。由心功能代偿不全转为心功能代偿期。药后第5周，舌苔白腻转为黄腻，咽部充血，轻度不适，遂于前方中，减附子为9克；去炮姜、补骨脂；加入薏仁30克，藿香9克，滑石30克；炙甘草改为生甘草。药后第6周，舌苔转正常，胃纳已佳，已有2周未出现胸闷胸痛之证，也未见夜间阵发性呼吸困难。第12周，复查心电图时，仍显示陈旧性前间壁心肌梗塞图形，伴有房纤颤。但慢性冠状动脉供血不足有明显改善。

病例11：

陈先生，47岁，教师。患者因有冠心病心绞痛病史，近称有一次重度心绞痛发作而住院。患者平日有乏力，燥热，腰酸遗精之证。就诊前5天，曾出现过一次“窒息样”，心绞痛发作，时达10分钟未能缓解，伴有恐怖感，自觉胸前区总有隐隐压闷、阻塞之感，入寐不深，恶梦纷纭，甚至梦中每每重现心绞痛发作之情景。舌体小，质黯。脉细数。辨证为心肾阴损，心肾不交，水不济火之证。取二至丸、交泰丸和水陆二仙丹三方并用。处方如下：

女贞子30克，旱莲草30克，金樱子30克，黄连末1.5克（包冲），肉桂末1.5克（包冲），芡实15克，白薇15克，水煎服。1日1剂，连服7天为一疗程。

药后2周，未见明显改善，大便略溏，胃纳亦差。遂于前方中，减女贞子为15克；加入合欢皮15克，菖蒲9克，焦三仙各9克。又1周后，始见疗效，入寐已觉安定，恶梦减少，但胸闷阻塞之感仍时有之，又于前方中加入川楝子9克以畅通郁气。观察至第8周，病情已有明显好转，胸前区不适感已不明显。五心烦热有明显改善，胃纳及大小便已如常态，心绞痛近6个月未见发作。

（完）