三踝骨折切开复位内固定术临床观察和治疗体会

吴健，邹永根，罗旭超，黄天宇

西南医科大学附属中医医院，四川泸州 646000

踝关节是距骨滑车与胫腓骨关节面构成，又可称为距骨小腿关节，是正常人体负重最大、匹配度较高的鞍状关节。其中三踝骨折系指腓骨远端、胫骨远端关节面后侧及内侧同时骨折，多数合并韧带、关节囊等软组织严重损伤，对踝关节稳定性、完整性破坏较大，如处理不当，可导致顽固疼痛、踝活动受限等异常，对正常工作生活有较多不利的影响。该研究观察2015年3月—2017年1月就诊于该院的35例三踝骨折患者的切开复位内固定术治疗三踝骨折的临床效果，总结心得体会，为临床治疗提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取就诊于该院的三踝骨折患者35例，其中，男 24例，女 11例；年龄 22～61岁，平均年龄（35.69±6.89） 岁；Lauge-Hansen分型： 旋前外展型 3例，旋后内收型5例，旋前外旋型5例，旋后外旋型21例，垂直压缩型1例；骨折侧别：左踝14例，右踝21例；致伤原因：坠落伤9例，交通伤19例，砸压伤7例；伤后至就诊时间0.5 h～15 d，平均就诊时间（1.63±0.35）d。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：⑴年龄18岁以上、Lauge-hansen分型明确的新鲜闭合单侧三踝骨折；⑵拟行切开复位内固定治疗、对该研究知情并签署同意书者。排除标准：⑴骨折前行为能力Karnofsky评分不足70分或双下肢功能异常者；⑵孕妇、哺乳期妇女、合并严重危及生命基础病等无法进行手术者或合并骨筋膜间隔室综合征、严重血管神经损伤者；⑶接受该研究意外其他手术治疗、合并三踝骨折以外下肢其他骨折可能显著影响该研究效应指标者。

1.3 治疗方法

麻醉满意后仰卧于骨折手术床，患侧大腿根部上充气止血带，常规消毒、铺巾，外踝取腓骨后外侧入路，内踝取标准切口，后踝骨折经外踝切口或延长内踝切口暴露，后踝复位后钳临时固定，1～2枚松质骨螺钉自前向后固定，1/3管状钢板固定外踝，克氏针或松质骨螺钉固定内踝，合并下胫腓联合分离时，松质骨螺钉穿过外侧钢板固定下胫腓联合。再次活动踝关节确保固定牢靠，充分止血后冲洗，置引流条后逐层关闭切口。所有手术均由同一高年资主任医师主刀完成，术后定期复查X线片，医师指导下进行功能锻炼。

1.4 疗效评定

术后12个月参照美国足踝外科协会 (AOFAS)制定标准[1]，从足部对线(10分)、踝-后足稳定性（8分）、后足活动（6 分）、前后活动（8 分）、反常步态（8 分）、地面步行（5分）、最大步行距离（5分）、功能活动和支撑情况（10分）、疼痛（40分）等方面综合评定，总积分0～100分，积分越高提示踝关节功能越好。其中，总积分＜60分、＞60分且≤80分、＞80分且≤90分、＞90分，其疗效分别为差、可、良、优。

2 结果

至术后12个月，35例患者疗效中，优22例，良10例，可2例，差1例，优良率91.43%。

3 讨论

三踝骨折在临床并不多见，多由外旋、外展性高能量损伤所致，对局部骨质、韧带、关节囊毁损较一般损伤严重，如处理不当，极易遗留创伤性关节炎，其治疗要求高，内外踝骨折通常要求达解剖复位，后踝骨折争议较多[2-5]。笔者认为后踝骨折块常是胫腓联合韧带牵拉所致，其骨折累及超过1/4关节面时，可显著降低后踝稳定性，因此，累及胫骨远端1/4以上关节面时建议手术复位固定。研究指出，距骨外旋时可直接撞击胫骨后唇，使后踝骨折块显著移位，同时多伴软组织严重损伤，单纯经腓骨Gatellier chas tang入路难以使后踝达到满意入路。该研究延长内踝切口辅助复位固定，同时有助于距骨复位。在时机选择上，目前多主张伤后7～10 d肿胀消退后进行，笔者临床实践发现，伤后6～8 h内踝部水肿多为血肿引起，组织水肿尚不明显，皮肤并无张力性水疱，此时手术并无明显影响。但若张力性水泡形成，应及时手法复位，防治感染，同时内踝分离移位明显者，超过3周时血肿机化、成纤维细胞大量形成，损伤关节囊、韧带挛缩粘连较重，因此，不建议手术治疗[6-7]。在手术顺序上，多数学者建议后踝—外踝—内踝的处理顺序，其指出后踝与外踝紧密相连，后踝的精准复位和牢靠固定是处理外踝的前提[8]。但笔者认为，在充分熟悉解剖、骨折分型时，可先复位腓骨长度、解剖形态，之后依据具体情况处理，不必拘泥以上顺序。该研究首先经腓骨后外侧入路，将外踝骨折块及其附着软组织一并掀起，适当向后延长内踝切口，不仅可暴露胫骨远端、后踝，而且可清晰显示关节面。将内外踝连同附属软组织向下翻转，同时向下牵引跟骨，可在局部形成小空隙，有助于直视关节面。固定胫腓骨螺钉的取出方面，有学者认为下胫腓关节固定在一定程度上限制踝关节背屈及腓骨外旋，改变了踝关节正常力学机制，主张于负重之前或固定后6～8周取出。亦有学者认为过早取钉可能引起胫腓联合韧带再分离，其建议骨折完全愈合再取。笔者认为[9-11]，三面皮质骨固定时，胫腓骨螺钉松动而不断裂，不影响踝关节活动；四面皮质骨固定影像踝部功能，但断钉容易处理。相比与断钉，韧带联合再分离处理更为棘手，笔者建议该螺钉至少保留12周。该研究中，35例患者AOFAS积分优良率91.43%，与聂新光等[12]的研究吻合，提示切开复位内固定术治疗三踝骨折行之有效，而准确把握适应证、手术时机、处理顺序是手术的关键，临床中需加以重视。