产后出血的治疗方式研究进展述评

2018-04-03何美霞

反射疗法与康复医学 2018年5期

何美霞

广西崇左市妇幼保健院，广西崇左 532200

所谓的产后出血，具体指的就是在胎儿分娩以后的1 d内出血量超过500 mL，也是分娩期间最为常见的并发症状，而发病机制和宫缩乏力、软产道损伤、子宫内翻等诸多因素存在一定的联系，最常见的临床症状就是失血性休克与引导流血等。一旦没有及时治疗，会使得产后出血的反应加剧，对患者生命安全产生直接的影响。所以针对这种类型患者制定出与之相对应的治疗方案，能够对患者出血的症状与孕产妇死亡几率的有效减少予以改善。

1 产后出血原因与高危因素解构

孙红菊等[1]专家在研究子宫收缩乏力性产后出血的治疗进展中明确指出子宫收缩乏力是导致产后出血的重要因素，并提出有效的治疗方式，与该文研究方向一致。在研究产后出血原因的过程中指出，胎盘因素、软产道损伤、子宫收缩乏力与凝血功能障碍等都是不容忽视的原因[2]。而子宫收缩乏力性的出血比重最高，一般能够占据70%～80%的比重。而最主要的诱发因素就是产妇在分娩之前的精神紧张过度，或者是产程相对较长、难产，都很容易导致产妇疲劳过度，如果进食与进水不充足，亦或是对解痉剂与镇静剂的使用量过多等，都很容易使产妇出现产后出血的情况[3]。若产妇的年龄超过40岁，并且进行了不孕症的治疗，或者是有习惯性流产与二次剖宫产术等情况，都属于诱发产后出血的高危性因素。

2 产后出血的治疗方式进展研究

2.1 基本治疗方式

孕妇产后出血的时期有胎儿分娩以后到胎盘娩出之前、胎盘娩出以后至分娩以后的2～24 h[4]。根据大量文献报道发现，第三产程的时间和产后出血存在明确关系，如果时间较短，子宫收缩就会更强，而胎盘剥离娩出的时间也就越短，减少了子宫的出血量。在第三产程不低于10 min的情况下，产后的出血量会随之增加，而时间不低于20 min的情况下，实际的出血量会更多[5]。所以，如果第三产程以后出血量较大，一定要对孕妇子宫进行按摩并对胎盘与胎膜的完整性进行检查，并注射宫缩剂。

①缩宫素。将20～40 U的缩宫素加入到1 000 mL的生理盐水或者是乳酸林格液当中，并且向静脉持续滴注，一般应将速度控制在250～500 mL/h[6]。如果孕妇没有出现心血管症状，则可以对滴注的速度进行调整，即每2 h/L。但需要注意的是，如果缩宫素没有被稀释不允许向静脉直接注射。而且缩宫素很容易使孕妇出现短暂性的低血压，所以总使用量是不允许超过40 U的。

②麦角新碱。向孕妇机体内注射0.2 mg的麦角新碱，对于宫颈与宫体都会产生积极的影响[7]。而且能够和缩宫素同时进行使用，能够适当地延长药物的疗效。另外，应综合考虑实际需求，每间隔2～4 h可以重复性用药，但时间不应当超出分娩后的1周。

2.2 深入治疗方式

2.2.1 药物治疗 ①前列腺素F。当前，对于产后出血的治疗过程中，对于前列腺素F的使用量较为常见，特别是在使用缩宫素效果不明显的情况下，可以使用前列腺素F[8]。其中，前列腺素衍生物被广泛地应用在临床中，在子宫平滑肌收缩蛋白中直接作用，使子宫有效收缩，并使得子宫创面血窦关闭。与此同时，子宫肌层缩宫素受体也会明显提高，使缩宫素作用效果随之增强[9]。通常，需向孕妇肌内注射0.25 mg的前列腺素F，并且在剖宫产的过程中，在子宫肌壁内阴道直接注射，在完成分娩以后，需经过腹壁向子宫肌壁内部注射。如果有需要，应每间隔15～90 min进行重复性用药，但整体量不应当超出2 mg。但值得注意的是，使用前列腺素F会产生一定的不良反应，即恶心、腹泻、发热与呕吐等，但安全性相对较高。如果孕妇患有心血管疾病或者是肺部疾病，一定要谨慎使用。

②米索前列醇[10]。使用米索前列醇对缩宫素与麦角新碱进行替代，并且被当作第三产生的常规用药，也可以应用在以上用药无效的情况下。在胎儿娩出并且断脐以后，孕妇需要口服剂量为600 μg的米索前列醇，这样一来，孕妇的产后出血发生几率是6%。而孕妇使用缩宫剂或者是其他的宫缩剂，其出血的几率同样是6%[11]。与此同时，米索前列醇最明显的优势就是能够口服亦或是经由阴道吸收。此药物的性质相对稳定且保存容易，资金投入量不大，且不良反应不明显，即便使用的计量达到800 μg也不会使血压升高。孕妇产后出血，使用催产素或者是麦角新碱效果不理想，或者是麻醉状态下产妇与其阴道出血而难以经过阴道给药的情况下，应选择使用直肠用药的方式。

③前列腺素E。将1 mg的前列腺素E添加至500～100 mL的生理盐水当中，并且通过静脉滴注的方式给药[12-13]。此外，也可以在剖宫产的时候，向子宫肌壁每部直接注射。但需要注意的是，前列腺素E会导致孕妇的血管扩张且低血压症状严重，所以一般不会将其应用在临床治疗过程中，而最常见的药剂为前列腺素F。

2.2.2 介入治疗目前，伴随血管性介入治疗技术的快速发展，针对保守治疗方法效果不明显的产后出血情况可以进行有效地解决[14]。其中适用于宫缩乏力、胎盘残留、子宫破裂与下生殖道裂伤等诸多症状。一般来讲，介入治疗最为常见的方式就是经皮双骼内动脉栓塞，即在医学影像设备的帮助下，能够在出血动脉的位置直接插入可塑介入导管，并开展栓塞技术。通过这种介入治疗的方式，使得子宫体内动脉与血流量得到控制，为出血动脉血栓的形成提供便利，有利于创面的恢复。而在子宫血液供应量降低的情况下，子宫平滑肌纤维会缺血与缺氧，使得收缩明显加强，对出血问题进行有效地控制[15]。在开展动脉栓塞术的时候，应借助血管造影技术与设备，而具体的操作步骤为在局部麻醉的状态下开展单侧股动脉穿刺，并且进行一侧股动脉置管的工作。栓塞术所使用的明胶与海绵无毒且无抗原性，可以栓塞大多数的子宫螺旋动脉末梢，而且在2～3周以后，明胶海绵即可被身体组织吸收，而被栓塞的血管也能够有效地恢复正常状态[16]。

2.2.3 手术治疗在产后出血治疗的过程中，最佳的方式就是子宫切除术。但是，为了保留孕妇的生育功能，会通过以下两种方式进行治疗。

（1）盆腔血管结扎止血方法[17]。①完成单侧子宫动脉的结扎；②完成双侧子宫的动脉结扎；③在子宫动脉之下进行支结扎操作；④完成单侧卵巢动脉的结扎；⑤完成双侧卵巢动脉的结扎。在骼内开展动脉结扎手术，实际的操作难度较大，成功的几率不到一半，甚至在手术过程中还会引发并发症等。

（2）子宫捆绑术。在治疗子宫宫缩乏力出血的过程中，利用子宫捆绑术能够取得理想的效果[18]。而最佳的适应证就是子宫收缩乏力性出血孕妇，而在止血药物与局部缝合的作用下，对子宫进行按摩并将子宫动脉血管与静脉血管进行结扎处理，如果效果不理想，那么手术者应当使用双手对子宫体进行挤压以达到出血量降低的目的[19]。具体的方法就是在子宫的下段切口位置的右侧中外的1/3交界位置，借助1号可吸收线，在此部位与切缘距离2～3 cm的切口下半部分，从外部向内部垂直地进针。并将子宫下段肌层与蜕膜层穿透，在宫腔内部对应切口的上半部分出针。

（3）子宫切除术[20]。如果以上处理方式效果不明显，为保证孕妇的生命安全，最快且最有效的方式就是将子宫全部切除。