腹腔镜下小腿交通支静脉离断术治疗下肢静脉曲张疗效分析

李杰

巴中鸿福医院，四川巴中 636000

下肢静脉曲张是一类发生率较高的血管外科疾病，对于原发性深静脉瓣膜功能不全患者，如果伴发小腿静脉交通支功能不全，患者小腿内踝区皮肤会发生营养性改变，使得色素出现沉着，还会有皮炎、溃疡、瘙痒表现，下肢静脉溃疡的出现率在0.4%～1.3%之间[1]。通过腹腔镜的利用离断交通支静脉，由于切口和病损部位皮肤相距较远，可以避免术后出现切口感染、切口位置皮肤坏死以及溃疡等[2]。临床对于交通静脉功能不全的治疗，腔镜深筋膜下交通支静脉结扎是主要方法，其主要特点包括能够加快下肢静脉溃疡的愈合、减少创伤、减少并发症、提升手术安全性等[3]。该研究具体分析该院2014年7月—2017年7月收治的46例下肢静脉曲张患者接受腹腔镜下小腿交通支静脉离断术治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取46例该院收治的下肢静脉曲张参与本次研究，包括30例男性患者，16例性女患者，年龄，36～61岁平均为（42.28±6.36）岁；病程最短3年，最长11年，病程平均为（5.64±2.19）年。并发部位：20例为左下肢，17例为右下肢，9例为双下肢；其中29例患者足靴区湿疹，17例患者足靴区溃疡，没有患者双下肢溃疡、湿疹同时出现。全部患者大隐静脉、小隐静脉都存在不同程度静脉曲张、不均等范围的小腿肿胀，足靴区都存在比较明显的片状色素沉着。

1.2 手术

首先对患者实施硬膜外麻醉处理，做一个切口在胫骨内侧4 cm左右位置、胫骨粗隆下7 cm左右位置，长度在1 cm，将皮下脂肪切开，使深筋膜显露出来后切开其大约1 cm，筋膜下实施稍微的钝性分离，通过1 cm直径的圆形剥离器，将小腿内侧深筋膜间隙分离，将10 mm套管置入并将腹腔镜置入，之后将二氧化碳气体注入后完成人工气腹的建立，维持气腹压力在10～15 mmHg之间。接着在第一个切口之后的4 cm左右位置做一个切口，长度为1 cm，将10 mm套管置入，在第二个切口的套管中置入腹腔镜器械，将电凝钩以及分离钳置入套管中，对小腿内侧深筋膜间隙实施分离。对胫骨粗隆下7 cm一直到内踝上方2～2.5 cm的范围进行剥离，同时剥离后方需至腓肠肌边缘，前方需至胫骨边缘。将这一范围内的交通支静脉通过双极电凝电凝后切断，较粗交通支静脉经钛夹或可吸收生物夹夹闭后实施离断。最后将套管拔除，气腹消退，对深筋膜切口进行缝合，接着实施大隐静脉高位结扎加分段抽剥术、小腿曲张浅静脉点状剥脱术处理，手术结束后通过弹力绷带对患肢进行加压包扎。

手术结束后将患肢抬高，指导患者在床上适当活动，手术结束后通过弹力绷带进行持续2～3周的加压固定，对腓肠肌实施按摩处理。持续3～5 d应用低分子肝素钙皮下注射抗凝，短期内叮嘱患者不要进行剧烈运动，不要长期站立。手术结束后穿弹力袜持续0.5～1年时间。

2 结果

全部患者均顺利完成手术，手术时间最短50 min，最长 90 min，平均手术时间（70.26±10.38）min。 全部患者均接受为期半年的随访，全部患者下肢色素沉着都得到缓解，足靴区湿疹的患者术后1～2周痊愈，足靴区溃疡患者术后8～29 d愈合。有1例足靴区湿疹患者手术结束后有溃疡表现，积极给予换药9 d后成功痊愈，没有患者有切口溃疡、裂开、感染及皮下血肿、淤血等严重并发症。

3 讨论

下肢静脉曲张是临床较多出现的周围血管疾病的一种，原发性深静脉瓣膜功能不全并小腿交通支静脉瓣膜功能不全患者，不但会有下肢酸胀不适、疼痛表现，病情在逐渐进展后还会有下肢乏力、肿胀、皮肤营养缺失改变，同时会出现比较明显的片状色素沉着、皮肤溃疡情况，对患者的生活质量以及生命安全都存在比较明显的影响[4]。下肢静脉曲张区域内交通支瓣膜功能障碍是导致合并溃疡出现的重要原因，如果患者合并交通支瓣膜功能障碍，则相较于未合并交通支瓣膜功能不全的患者，更容易出现皮肤营养改变。机体中重要的交通支分布的位置一般是小腿中下段内侧，一般有3～4支，没有直接连通大隐静脉[5]。所以，以往应用的大隐静脉高位结扎、剥脱手术，虽然能够将部分交通支静脉离断，不过还是会残留多数交通支静脉，没有完全解决静脉倒流情况，这也是以往大隐静脉高位结扎及剥脱手术实施无法获得满意效果，以及术后出现复发的主要原因。交通支功能不全临床多通过交通支静脉离断术实施治疗，不过由于以往实施的交通支静脉离断术切口在足靴区的病变皮肤位置，切口较长、会形成明显创伤，术后会有比较明显的切口部位皮肤溃疡坏死、切口感染情况发生，所以限制了这一手术方法的临床广泛应用[6]。

早在20世纪80年代，国外有学者对下肢交通静脉功能不全患者应用腹腔镜下小腿交通支静脉离断术治疗，之后随着学者对微创外科认识的不断加深，腹腔镜技术的逐渐发展，使得临床对于腹腔镜下小腿交通支静脉离断术的应用越来越广泛[7]。相较于传统的交通支静脉结扎术，腹腔镜下小腿交通支静脉离断术的优势主要体现在以下几个方面。①腹腔镜下小腿交通支静脉离断术切口位置和病变皮肤位置相距较远，能够防止以往手术实施后出现的切口部位皮肤坏死、溃疡以及切口感染等各类并发症的出现。②腹腔镜下小腿交通支静脉离断术能够将深筋膜腔整个清晰显示出来，能够提供比较大的操作空间，溃疡部位的深筋膜下不会出现明显粘连，镜下能够对筋膜下间隙内的交通支静脉实现精确定位，能够离断全部大、小交通支静脉。③腹腔镜下小腿交通支静脉离断术手术安全性较高，由于小腿内侧深筋膜下腔隙不具有重要的动脉及神经，只要确保层次准确，一般能够保证手术安全性。

腹腔镜下小腿交通支静脉离断术实施的关键为游离小腿内侧深筋膜下腔隙，本研究选择腹腔镜胆囊手术器械中的胆囊取石钳钝性游离小腿内侧深筋膜下腔隙，同时通过电凝钩实施锐性分离，操作更为简单[8]。另外需要注意的是手术过程中必须保证套管深度在小腿的深筋膜下，如果深度不够，可能导致广泛的皮下气肿。同时一定要保证足够的剥离范围，不然会导致一些重要的交通支脉出现遗漏，导致治疗效果受到影响。

针对接受腹腔镜下小腿交通支静脉离断术治疗的下肢静脉曲张患者，为了使手术安全性得以保障，降低手术相关并发症的出现率，应该注意以下几点：①合理选择切口，本研究第一个切口在胫骨内侧4cm左右位置、胫骨粗隆下7 cm左右位置，第二个切口在第一个切口之后的4 cm左右位置，这样就使得切口与胫骨嵴相距较远，方便深筋膜下间隙分离操作的进行，术中也更便于调整腔镜，另外术中能够持续确保光源处在操作器械的后方，有助于彻底暴露术野。皮肤做纵行切口，深筋膜做横行切口，能够防止气腹中二氧化碳气体出现外漏，导致手术操作受到影响。②必须保证“悬空”操作交通支静脉，尤其是在进行电凝处理时，假设和肌肉、皮肤、深筋膜发生直接接触，会导致损伤局部组织。如果术中对皮肤造成损伤，必须切口局部后实施缝合处理。③术中不能过分强求Cockett I交通支的处理，如果内踝上方的溃疡反复感染导致局部皮下组织出现纤维化、炎症改变，Cockett I交通支的显露一般难度较大，处理也不方便，这种情况下如果对这一交通支进行勉强处理，可能使得局部皮肤出现坏死。④针对溃疡面较大的患者，必须同时进行植皮处理，手术开始前要对大面积溃疡患者实施局部换药处理，等到溃疡面出现新鲜肉芽组织后，在实施腹腔镜下小腿交通支静脉离断术的同时进行自体游离植皮处理，能够使溃疡更快愈合。

慢性溃疡、急性血栓性浅静脉炎是静脉曲张出现率较高的一类并发症，有学者认为早期手术治疗的效果比保守治疗效果更好。腹腔镜下小腿交通支静脉离断术操作简便，通过腹腔镜能够对筋膜下间隙内交通支静脉精确定位，能够完全结扎交通支静脉，不会形成明显损伤、能够减小切口长度、术后皮肤美观能够得到保证。

综上所述，腹腔镜下小腿交通支静脉离断术治疗下肢静脉曲张效果明显，安全性高，值得推广。

[参考文献]

[1]杨长伟,熊炜,王文华，等.激光联合内镜治疗下肢静脉曲张的临床分析[J].新疆医学,2015,45(1)：33-36.

[2]王夕栩,王暐,洪彪，等.泡沫硬化疗法治疗下肢静脉曲张伴溃疡的疗效分析[J].临床和实验医学杂志,2016,15(16)：1642-1646.

[3]艾合麦提·乌麦尔,张建军,许伟，等.胆石症合并静脉曲张患者腹腔镜术后静脉血栓防治的临床经验[J].中国保健营养,2016,26(30)：117.

[4]刘玉海.静吸复合全麻下行腹腔镜阑尾切除术后肺栓塞一例[J].内蒙古医学杂志,2014,46(2)：251.

[5]李卫军,国士刚,李国明，等.大隐静脉高位结扎剥脱联合腔镜交通支离断治疗下肢静脉溃疡36例[J].中国现代药物应用,2013,7(22)：102.

[6]徐艳群,葛玮,苏展，等.腔内激光治疗术联合内镜深筋膜下交通支离段术治疗下肢静脉性溃疡21例体会[J].医学信息,2014(21)：249.

[7]傅建华,王亚非,楼文胜,等.下肢静脉曲张的泡沫硬化与腔内射频治疗的疗效观察与对比分析[J].介入放射学杂志,2013,22(2)：106-112.

[8]林弘月,陈凌云,蔡志宏，等.下肢静脉曲张治疗的国内研究现状[J].长治医学院学报,2013,27(4)：314-317.