经尿道前列腺剜除术中保留12点处尿道黏膜对术后控尿的影响

刘尚文　王亚东　林峰

1深圳市中医院泌尿外科 518036 广东深圳

TUERP治疗BPH具有微创腔内手术创伤小、恢复快的特点，又能达到开放手术的彻底性，而且安全性高，是BPH手术治疗上革命性的突破。但其术后短期内尿失禁发生率较高，限制了其在临床上的扩大推广[1, 2]。我院自2009年开始开展TUERP，探索保留12点处尿道黏膜对BPH患者术后控尿的影响，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料

2009年12月～2013年8月，非尿道黏膜保留组196例，年龄(72.08±7.24)岁。前列腺体积(65.35±19.56)ml。标准TUERP，以精阜为标志，于该处前方以点切结合方式切开前列腺，用镜鞘逆推方式找到前列腺外科包膜，沿精阜平面环形切开尿道黏膜，360°完整剥离增生腺体，电切粉碎组织或膀胱小切口取出腺体；2013年9月～2016年1月，保留12点处尿道黏膜组158例，年龄(70.76±8.04)岁。前列腺体积(63.89±17.86)ml。保留12点处尿道黏膜的TUERP，同样以精阜为标志，于该处前方以点切结合方式切开前列腺，镜鞘逆推方式找到前列腺外科包膜，剥离中叶，剥离侧叶至11点、1点处，精阜平面切开两侧叶尿道黏膜，经尿道顺行做沟或逆行切开尿道黏膜，保留12点处尿道黏膜，电切粉碎组织或膀胱小切口取出腺体。术者均为我院泌尿外科副高以上职称的专家教授，年资及手术例数接近，手术熟练程度接近，均具有丰富的TURP操作经验并熟练掌握TUERP术。

1.2　手术方法

所有病例均获随访，随访时间6～24个月。两组患者术前均以经直肠B超测定前列腺体积(PV)，尿动力学检查测定Qmax、PVR，问卷调查IPSS。术后使用国际尿失禁协会(ICS)推荐的1 h尿垫试验(pad testing)对术后尿失禁进行判断[1]。于术后拔除导尿管后第24 h、每周分别行尿垫试验，并记录数据，4周后仍有尿失禁者每月随访观察，直至恢复。于术后第3、6个月时间点随访并记录Qmax，PVR，IPSS等随访指标数据。

1.3　统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件处理数据，Qmax、PVR、IPSS评分采用t检验统计分析，尿失禁发生率采用χ2统计分析。

2　结果

两组均无死亡病例发生，均未发生TURS，无膀胱损伤、直肠损伤等并发症。两组患者术中、术后均未输血。两组术后Qmax明显提高，PVR明显减少，IPSS评分明显下降(P<0.01)(表1)。术后3个月及6个月组间对比Qmax、PVR、IPSS评分差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

两组患者术后尿失禁发生情况为：拔除尿管后24 h非尿道黏膜保留组28例(14.28%)，保留12点处尿道黏膜组14例(8.86%；拔除尿管后1周时非尿道黏膜保留组21例(10.71%)，保留12点处尿道黏膜组6例(3.79%)；拔除尿管后2周时非尿道黏膜保留组3例(1.53%)，保留12点处尿道黏膜组0例，经分析差异有统计学意义(P0.01)。术后2周时保留12点处尿道黏膜组无尿失禁病例，非尿道黏膜保留组有3例尿失禁(张力性尿失禁)，坚持训练盆底肌，于术后8周恢复。两组均未出现永久性尿失禁。拔除导尿管后24 h尿失禁程度均属中度尿失禁范围(1 g<1 h漏尿<10 g)，无重度尿失禁发生(表3)。

表1　手术疗效比较

表2　术后随访指标比较

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表3　术后尿失禁发生率

3　讨论

BPH是引起中老年男性排尿障碍常见的一种良性疾病，其主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大(benign prostatic enlargement, BPE)、尿动力学上的BOO和LUTS为主的临床症状。BPH具有临床进展性，其发病率随患者年龄增长而增加，相应的症状亦随年龄的增加而进行性加重。BPH患者疾病进展的最终需要接受外科手术治疗。

TUERP是我国学者融合了开放前列腺摘除术与TURP两者的技术优点而独创的手术方式[3, 4]。它从解剖学角度出发，找到增生腺体和外科包膜之间的层面，并沿此包膜平面完整球面剥离增生腺体，然后再切除腺体组织。该术式既具有微创腔内手术创伤小、恢复快的特点，又能达到开放手术的彻底性、不复发的效果，而且安全性高，是BPH手术治疗上革命性的突破。多项研究证实TUERP安全、有效、可行、术后并发症少，是理想的治疗BPH的手术方法[5～7]。然而也有循证医学分析认为，这些临床证据级别较低，仅为谨慎推荐使用。特别是目前对于TUERP术后尿失禁等并发症情况仍存在较多争议，限制了其临床推广应用[8]。

TUERP不易损伤尿道外括约肌，所以不会发生真性尿失禁，但个别患者会出现术后短期内压力性尿失禁，特别是增生腺体巨大者发生率更高。可能原因为增生腺体切除完全，尿道压力下降明显，以及手术过程中，牵拉尿道括约肌，导致暂时性功能受损[9]。前列腺前括约肌又称内括约肌，是一个功能上的概念，为尿道黏膜下移行带中的环形平滑肌纤维，包绕前列腺近膀胱颈口处尿道，与膀胱的中层环形肌相连形成的基底环，其近端环绕膀胱颈并与前列腺底部腹侧平滑肌相续[10～12]。在常规行前列腺剜除术时，360°剜除增生腺体，往往将膀胱颈口，特别是4～8点处膀胱颈修平，这一步骤损伤了内括约肌，在腺体切除完全的情况下，降低了尿道阻力，容易出现术后短期内尿失禁[13]。我们发现在前列腺剜除术中，保留12点处尿道黏膜，明显改善患者术后的控尿情况，分析原因有以下几点：①术中保留12点处尿道黏膜，减少对尿道外括约肌的牵拉，保留较多的尿道黏膜，增加了尿道闭合压；②术中对膀胱颈的保护，避免对尿道内括约肌的损伤，有利于术后控尿；③前列腺前联合处腺体结构虽少，但对维持尿道张力和尿控作用较大。术中保留12点处尿道黏膜，也就保留了前列腺前联合，增加了术后尿控能力。

本组患者保留12点处尿道黏膜，在充分切除增生腺体，保证手术疗效的同时，极大地降低了术后短期内尿失禁的发生。本组病例的长期情况，我们将继续随访报道。相信TUERP由于其出血少，腺体切除完全的明显优势，加上技术成熟和改良，手术不良并发症明显减少，其将取代前列腺电切术成为治疗BPH的新标准。

[参考文献]

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[3] 许凯,刘春晓.经尿道双极等离子体前列腺剜除术治疗良性前列腺增生症1100例.实用医学杂志,2012,28(14):2395-2397.

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