侧腹入路和后腹腔入路腹腔镜下肾部分切除术治疗早期肾癌的安全性和可行性分析

刘佳勋　夏建宇　於建鹏

1湖北省黄石市爱康医院泌尿外科 435000 湖北黄石

近年来诊疗技术不断提高，约60%的肾癌可以早期发现，手术切除局部肿瘤是早期肾癌的推荐治疗方案[1]。腹腔镜技术的广泛应用以及技术的日益成熟，为T1期肾癌提供了微创的治疗方法。目前，LPN已逐步成为早期肾癌保留肾单位的常规术式。LPN有经腹入路和后腹腔入路两种[2]，研究报道后腹腔入路手术时间短，患者出血少，肾脏损伤小，后期恢复快和并发症少，作为推荐选择的术式，但其在临床的应用仍然受到一些限制。有学者结合经腹入路和后腹入路的优点，提出了侧腹入路的LPN手术入路[3]，我院2014年3月～2016年4月采用侧腹入路和后腹腔入路LPN治疗早期肾癌患者97例，现分析其临床资料并评估临床疗效，报告如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料

选取侧腹入路和后腹腔入路行LPN的T1aN0M0期肾癌患者97例，所有病例均经术后病理证实。排除标准：入院前没有接受过化疗、免疫治疗或其他肿瘤相关治疗者，心、肝、脑、肺、肾等重要脏器功能严重障碍者，伴发其他脏器肿瘤者。97例患者按手术入路分为两组，两组临床资料见表1，两组在性别、年龄、肿瘤位置、BMI、肿瘤最大径、ASA和GFR方面具有可比性，差异无统计学意义(P>0.05)。所有操作均符合我院伦理委员会的规定，患者均知晓本实验并签署知情同意书。

表1　两组患者一般临床资料的比较

1.2　手术方法

侧腹入路组：气管插管，全身麻醉，健侧卧位，腋中线髂脊上方2 cm入口，切开皮肤、分开肌层及腰背筋膜后，腹膜后腔放入水囊，定容400 ml 扩充腹膜间隙，取出水囊后，置入10 mm Trocar，建立人工气腹， 压力维持在1.862 kPa(14 mm Hg)左右，分别于腋前线第10肋缘下、腋后线第12肋缘下穿刺放置10 mm和5 mm Trocar，游离肾周组织，充分暴露肿瘤，Bull-dog 动脉夹阻断肾动脉，开始计时，肾脏实质颜色变浅后，冷刀沿肿瘤周围5 mm 处完全切除肿瘤，3-0可吸收缝线连续缝合切口，2-0可吸收缝线全层捆绑缝合肾实质。解除动脉夹并计时，检查切口出血，留置18号硅胶引流管。

后腹腔入路组：气管插管，全身麻醉，健侧卧位，肋缘与腋后线交叉点入口，置入10 mm Trocar，同侧腹入路组水囊扩充后腹膜间隙，建立人工气腹，分别于腋前线肋下、平髂嵴、腋中线髂嵴 2 cm穿刺放置5 mm、10 mm和10 mm Trocar，游离肾周组织，充分暴露肿瘤，其余肿瘤切除操作同侧腹入路组。

1.3　临床观察指标

比较两组的手术时间、术中出血量、肿瘤重量、住院时间、术后GFR、转开放手术、并发症。

1.4　统计分析

应用SPSS 12.0统计软件处理数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组临床观察指标的比较

两组切除的肿瘤重量、术后GFR和转开放手术例数比较，均差异无统计学意义(P>0.05)。侧腹入路LPN组手术时间、术中出血量、住院时间均显著低于后腹腔入路LPN组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2　两组患者一般临床资料的比较

2.2　两组并发症的比较

侧腹入路LPN组术中并发症发生率为2.2%，术后并发症发生率为4.3%，均显著低于后腹腔入路LPN组的7.8%和9.8%(P<0.05)(表3)。

表3　两组术中和术后并发症的比较

3　讨论

随着腹腔镜技术的广泛应用以及技术的成熟，微创的肾部分切除术可以达到肾癌根治术的目的，LPN已逐步成为早期肾癌保留肾单位的常规术式[5]。

保留肾单位的肾肿瘤切除术不仅能缩短患者康复时间，减轻患者痛苦，且远期生存疗效与开放肾全切术相似[5]。后腹腔入路LPN可以直接快速地进入手术野，肾动、静脉容易游离，对腹腔脏器干扰小，但其技术难度相对较大。随着腹腔镜技术的普及和手术技术的提高，操作熟练的临床工作者倾向于后腹腔入路，但后腹腔入路操作视野较小，解剖标志不明显，手术操作难度大，阻碍了其在基层医院的临床推广使用[6]。近年来有临床医师根据后腹入路和经腹入路LPN的优缺点，尝试使用侧腹入路LPN[7]，我们在此基础上初步探讨了侧腹入路LPN治疗早期肾癌的临床疗效，发现侧腹入路LPN组手术时间、术中出血量、住院时间显著短于后腹腔入路组，说明侧腹入路更加有利于手术的操作以及患者术后恢复，可能与手术空间大且清晰、解剖标志明显、显露肾动脉清晰等有关。另外，侧卧位时腹腔脏器和肠管等因重力下坠，使手术野暴露更加充分[8]，术后创面更容易缝合，我们认为侧腹入路LPN适合不同部位的肾肿瘤，特别适合肾中上极腹侧的肿瘤。侧腹入路LPN也有其局限性，对于腹腔有手术史、外伤史及因此而产生粘连的患者不宜采用。

侧腹入路LPN有明确的解剖标志，立体感强，术野大且清晰，节约手术时间并减低了对肾脏的损伤，侧卧位肠管因重力作用下坠，避免了手术操作对肠道的刺激[9]，因此本研究中未见肠管损伤，而且肠道刺激少，有利于术后胃肠道功能的恢复。后腹腔入路对手术操作要求高，本研究中后腹腔入路中有2例肠管损伤和1例输尿管损伤，而且术后患者的体位变化不利于呼吸功能的恢复[10]，本研究中后腹腔入路中有2例肺不张，可见后腹腔入路的手术并发症显著高于侧腹入路。

综上所述。本研究显示行侧腹入路LPN治疗早期肾癌，临床疗效显著，并发症少，可以作为一种新LPN入路方式推广使用。

[参考文献]

[1] Dong W, Lin T, Li F, et al. Laparoscopic Partial Nephrectomy for T1 Renal Cell Carcinoma: Comparison of Two Resection Techniques in a Multi-institutional Propensity Score-Matching Analysis. Ann Surg Oncol, 2016,23(4):1395-1402.

[2] Fu J, Ye S, Ye HJ. Retroperitoneal Versus Transperitoneal Laparoscopic Partial Nephrectomy: A Systematic Review and Meta-analysis. Chin Med Sci J, 2015,30(4):239-244.

[3] 邱志磊,张欣红,梁鑫,等.侧腹入路行腹腔镜肾部分切除术的临床疗效分析.临床泌尿外科杂志,2015,30(8):675-678.

[4] 王玉杰,安恒庆.肾肿瘤的微创治疗新进展.新疆医学,2016,46(4):375,380-381.

[5] 陈南辉,陈智林,黄志成,等.腹膜后入路腹腔镜肾段动脉阻断肾部分切除术治疗早期肾癌(附39例报道).岭南现代临床外科,2014,14(5):583-586.

[6] 周青英,黄达飞,郑定钦.经腹入路与后腹腔入路腹腔镜超声辅助的肾部分切除术治疗中央型肾癌的临床比较.腹腔镜外科杂志,2016,21(3):215-219.

[7] Yu W, Zhou G, Cheng F, et al. Subcostal Port Placement for Lateral Transperitoneoscopic Adrenalectomy: Assessment of Surgical Efficacy. Indian J Surg, 2015,77(Suppl 3):1343-1347.

[8] Chai YJ, Woo JW, Kwon H, et al. Comparative outcomes of lateral transperitoneal adrenalectomy versus posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy in consecutive patients: A single surgeon's experience. Asian J Surg, 2016,39(2):74-80.

[9] Pedziwiatr M, Matlk M, Kulawik J, et al. Laparoscopic adrenalectomy by the lateral transperitoneal approach in patients with a history of previous abdominal surgery. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne, 2013,8(2):146-151.

[10] 肖卫忠,陈勇,潘森,等.经腹膜与腹膜后腹腔镜下肾部分切除术疗效和安全性比较的Meta分析.中华临床医师杂志(电子版),2016,10(8):94-100.