头孢曲松钠相关药物性结石引起急性肾功能衰竭的微创治疗研究

任瑞民　尚吉文　程伟　王靖宇　张雁钢

1山西大医院　山西医学科学院泌尿外科 030032 太原

头孢曲松钠是长效、广谱的三代头孢菌素，体内组织分布广，尤其在胆道及泌尿系统，血浆半衰期长，对大多数革兰阳性杆菌和革兰阴性杆菌有效，临床应用广泛，其与钙离子结合形成钙盐可沉淀于胆囊及泌尿系统内，也称为药物性结石或假性结石[1, 2]。近年来应用头孢曲松钠导致的急性肾功能衰竭患者逐渐增加[3～5]。我们回顾性分析2013年10月～2016年10月我院收治13例患者的临床资料，希望在以后的临床工作中能够认识到头孢曲松钠的不良反应并进行预防，其次能为临床医生提供一定的治疗经验。

1　资料与方法

1.1　临床资料

本组13例患者，男5例，女8例，年龄27～41岁，中位年龄34岁。无泌尿系结石病史，均为急性起病，病程3～7 d，平均4.6 d。2例患者于当地医院已行血液透析治疗1次。诊断依据：①入院前2～7 d曾静脉滴注头孢曲松钠2～4 g/d，连续3～5 d，使用头孢曲松钠原因：发热、咳嗽(8例)，包皮环切术后(3例)，阑尾炎(1例)。②用头孢曲松钠前曾行超声检查未发现泌尿系结石。③以双侧腰背部疼痛、恶心、呕吐及少尿或无尿等症状入院。④入院均急诊性泌尿系CT检查考虑输尿管结石合并胆囊结石，其中双侧12 例，1例为孤立肾，均存在肾积水及输尿管扩张，结石均位于输尿管膀胱壁内段。13例均无尿、肾功能异常，平均Cr 384 μmol/L，BUN 12.3 mmol/L。

1.2　手术方法

10例急诊行膀胱镜下留置输尿管支架管，术中见大量白色泥沙状结晶自输尿管流入膀胱，通过膀胱镜下输尿管插管，发现膀胱内和输尿管开口处有白色或黄色状的细小结晶。2例因当地医院膀胱镜下输尿管置管失败，急诊行输尿管镜检及钬激光碎石并顺利留置双侧输尿管支架管。1例双侧输尿管结石(见图1～3)因膀胱镜下输尿管置管失败，水滑及斑马导丝均无法进入输尿管，后急诊应用等离子环沿膀胱内输尿管走行区域由近端至远端掻刮到输尿管口，可见多个小米粒样结石排出，取出部分结石(图4, 5)，输尿管镜检顺利并留置双侧输尿管支架管。留置双J管后，每位患者给予青霉素类或三代头孢抗生素1～3 d，葡萄糖及复方氯化钠等补液，呋塞米利尿，监测血常规及肾功能、电解质。

2　结果

13例患者均顺利留置输尿管支架管，手术治疗后30 min～1 h内尿液平均为1 500 ml。2～3 d后肾功能均恢复正常，尿量正常，无恶心呕吐及腰背部疼痛，3 d后拔除尿管，7 d后拔除输尿管支架管。复查彩超检查胆囊结石及输尿管结石均完全消失。

图1　CT示右侧输尿管结石

图2　CT示左侧输尿管结石

图3　膀胱镜下双侧输尿管口可见白色结晶

图4　等离子环取出部分结石，呈微小颗粒状

图5　白色结晶 为药物结石体外观察的实物

3　讨论

头孢曲松钠为第三代头孢菌素，在体内不经生物转化，以原形排出体外，代谢途径为50%～60%经肾脏排出，40%～50%由胆汁排出，故临床上广泛用于治疗肝胆、泌尿、上呼吸道感染[5, 6]。头孢曲松钠成分为阴离子，与钙离子亲和力较高而易形成不溶性头孢曲松钙沉淀，在胆管、胆囊以及肾收集系统形成泥沙样结石，可能导致结石性胆囊炎及急性肾功能衰竭[7]。本病主要依靠病史、临床表现、超声或CT确诊。本组患者均急诊入院，病情危急，入院后完善相关检查及CT检查，积极确诊后，留置输尿管支架管通畅引流，病情迅速好转，住院时间短，5～7 d即痊愈出院。

本病重在预防，预防措施包括①避免滥用：本资料中有“感冒”发热及包皮环切术后患者均不应该使用该药；②避免超说明书剂量用药：抗生素分为浓度依赖型及时间依赖型两种，头孢曲松钠属于后者，且半衰期较长，因此每日给药1次即可，避免每日2～3次使用；③谨慎使用配伍禁忌用药：有使用含钙溶液与头孢曲松钠发生不良事件并导致死亡的案例，因此禁止将含钙制剂与头孢曲松钠同时使用；④用药时应及时补足体内水分或输液水化：病情允许时用药期间可适当进食油腻食物，或使用促胆汁分泌的药物，以促使胆汁分泌和排空；⑤动态监测：用药过程中B超监测泌尿

系统和胆道系统，一旦发现结石或患者出现明显症状时应立即停药[5, 8～10]。

综上所述，目前头孢曲松钠治疗后引起双侧输尿管结石导致发生急性肾功能衰竭的病例较多，需要临床医生尤其是基层医生高度重视起来，重在预防，合理用药，避免滥用，一旦出现时要根据病情采取保守治疗或留置输尿管支架管，尽快解除肾后梗阻，恢复肾功能[8, 9]。

[参考文献]

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[9] Shen-Hua W, Fan-Yi M, Qing-Ling Z, et al. Ceftriaxone-associated renal toxicity in adults: a case report and recommendations for the management of such cases. J Clin Pharm Ther, 2016,41(3):348-350.

[10] 薛鹏,涂传全,王祥波.头孢曲松钠诱发泌尿系结石致急性梗阻性肾功能不全二例报告.中华泌尿外科杂志,2012,33(1):12-12.