脊髓损伤后康复期膀胱功能预后的相关因素

闫 鹏，刘金辉，郑伟东，崔京福，马玉斐，杜 鹃，母心灵，杨小玉

随着交通业和建筑业的飞速发展，脊髓损伤已成为我国致残率极高的伤病之一[1]。排尿困难导致的尿路感染是脊髓损伤患者远期的主要死因[2]，改善膀胱排尿功能对于提高患者生存质量、延长生命具有重要意义[3-4]。既往对于脊髓损伤患者，术后膀胱管理多采取留置导尿、清洁间歇性导尿（clean intermittent catheterization，CIC）或耻骨上膀胱造瘘等方式[5-6]，具体采用何种方式取决于医师的经验及患者自身情况，并无指导性措施。本文回顾性分析2006年4月至2016年6月郑州市第一人民医院收治的209例不完全脊髓损伤患者术后康复阶段膀胱管理的临床资料，探讨影响膀胱功能预后的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组209例患者，男158例，女51例，年龄21～69岁，平均年龄43.1岁。损伤节段：颈脊髓164例、胸段脊髓35例、脊髓圆锥10例；损伤原因：跌倒34例、交通事故89例、高处坠落40例、运动损伤9例、脊髓疾病24例、其他原因13例；伤程：3～4个月161例（77%）、5～6个月48例（23%）；既往治疗方式：手术治疗201例、保守治疗8例。

1.2 观察指标

209例患者均在康复医师指导下行包括膀胱收缩练习在内的专业康复治疗。记录膀胱管理模式（包括留置导尿、CIC、耻骨上膀胱造瘘、他人帮助CIC、自主排尿+CIC、自主排尿），评估膀胱排尿功能，观察排尿感觉、膀胱内压等相关指标，其中排尿感觉在测量膀胱内压时同步完成，采用美国脊柱损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）标准对患者神经功能损伤情况进行评估[7]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以例表示，入院、出院膀胱管理模式改变以及ASIA分级、排尿感觉、膀胱内压对膀胱功能恢复程度的影响采用卡方检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 膀胱管理模式

住院时间27～42 d，平均住院时间34 d。如表1所示，康复治疗后209例脊髓损伤患者中单纯留置导尿率由45.0%（94/209）下降至13.9%（29/209），自主排尿率由45.0%（94/209）上升至53.1%（111/209）。

表1 患者入院、出院时膀胱管理模式（例，n=209）

2.2 患者ASIA分级与排尿模式的相关性

如表2所示，患者ASIA分级B级18例、C级74例、D级117例，自主排尿率分别为5.6%、25.7%和77.8%，随着脊髓损伤程度的减轻，自主排尿率逐渐增高（χ2=67.299，P=0.000）。

表2 患者ASIA分级与排尿模式的相关性（例）

2.3 患者排尿感觉与排尿模式的相关性

209例患者入院时94例采用留置导尿，其中17例出院时可自主排尿（自主排尿组）、77例患者仍需导尿（导尿组）。自主排尿组排尿感觉恢复比例明显高于导尿组（P＜0.05），见表3。

表3 患者排尿感觉与排尿模式的相关性（例）

2.4 患者膀胱内压与排尿模式的相关性

留置导尿的94例患者中，91例愿意接受膀胱内压测量。如表4所示，导尿组（n=16）膀胱内压异常比例大于自主排尿组（n=75），但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 患者膀胱内压与排尿模式的相关性（例）

3 讨论

3.1 脊髓损伤患者的膀胱管理模式

既往针对脊髓损伤患者，大多采用留置导管、膀胱造瘘等方式，但尿路感染并不能得到很好的控制。CIC是目前协助膀胱排空的金标准，能有效降低并发症，改善患者生活质量，因尿路感染死亡的患者比例也因此降至10%以下[8-9]。但尿路感染目前依然是影响脊髓损伤患者寿命的重要因素之一[10]，选择合适的排尿方式至关重要。

Yasami等[11]的一项研究显示，脊髓损伤后膀胱功能障碍干预模式中采用CIC的患者比例达到40.6%，Cameron等[12]报道的比例更高，达到56.2%，均取得良好效果。但部分颈段脊髓损伤患者并不能独立完成CIC[13]；因脊髓损伤患者神经功能障碍的严重程度各不相同，在不了解其身体条件和环境因素的前提下，也不可能采取统一的膀胱管理模式，需认真评估膀胱功能，根据脊髓损伤节段，结合患者的个人情况包括年龄、性别、心理状态、依从性、居住环境等综合考量，采用不同的膀胱管理方式[4,14-15]。

3.2 评估脊髓损伤患者康复治疗后膀胱功能是否改善的时机

有研究显示，脊髓损伤患者采取膀胱训练等康复治疗，即使ASIA分级未改善，也能促进患者膀胱功能恢复，改善生存质量[16]。本研究中45.0%的患者住院时采用留置导尿，出院时留置导尿的患者比例下降至13.9%，CIC和自主排尿的患者比率均有所增加。Iwatsubo[17]对16例颈脊髓损伤患者括约肌切除术后排尿功能的恢复情况进行评估，结果表明，6周内14例患者从脊髓休克期恢复，13周内10例患者出现自主排尿，尿动力学结果也验证了排尿时尿道括约肌松弛和膀胱逼尿肌收缩的同步性。本研究中我们也观察到，一部分患者伤后3～4个月自主排尿功能得到恢复，即使伤后超过5个月，也有患者恢复了自主排尿功能，因此我们判断脊髓损伤后13～16周可能是评估膀胱功能是否改善一个较为合适的时间点。

3.3 脊髓损伤康复期膀胱功能预后的影响因素

多种因素影响脊髓损伤后患者的膀胱功能状态，包括损伤部位、ASIA分级、有无排尿感觉及病程等[18-19]，其中脊髓损伤后ASIA分级与膀胱功能呈正相关，患者脊髓损伤后ASIA分级越好，CIC和自主排尿患者的比例就越高[20]，本研究结果也证实了这一点，超过3/4的ASIA分级D级患者可完成自主排尿。有无排尿感觉也是预测膀胱排尿功能恢复的另一个重要因素，17例患者的膀胱管理模式从入院时的留置导尿转变成自主排尿，其中近90%（15/17）有明确的排尿感觉，没有患者能在缺乏排尿感觉的情况下完成自主排尿。

膀胱内压检查对评估膀胱功能恢复具有实用价值。Gomelsky等[21]应用尿动力学方法评估18例脊髓损伤患者的排尿状态，结果显示，不完全脊髓损伤患者尤其是ASIA分级D级者，尿动力学分析很少显示异常，尽管脊髓损伤患者的ASIA分级与尿动态模式并不完全一致，但其运动功能的恢复情况与其尿动力学检测结果相关，可见尿动力学研究对于监测长期尿路管理具有重要意义。本研究从入院时留置导尿转变为出院时自主排尿的17例患者中，16例接受尿动力学检查，结果发现膀胱内压正常和异常的患者各占50%；仍留置导管的患者中超过2/3膀胱内压异常，但差异无统计学意义。

综上所述，ASIA分级和排尿感觉与脊髓损伤患者膀胱功能预后密切相关，对于大部分ASIA D级、有明确排尿感觉的患者无需尿道干预，大都可完成自主排尿；膀胱内压检查具有一定参考价值，但不起决定作用。