经皮后路全内窥镜在骨性压迫致神经根型颈椎病手术中的初步应用（附2例报告）

李良生，谷 旸，芮 钢，胡宝山，林 山，孙乃坤，王中塘

神经根型颈椎病是常见的颈椎病类型，保守治疗效果良好[1]，必要时可行手术干预。传统开放手术疗效确切，颈前路椎间盘切除植骨融合内固定 术（anterior cervical discetomy with fusion，ACDF）更是手术治疗的金标准[2-3]。随着脊柱外科微创技术的发展，经皮后路全内窥镜颈椎间盘切除术（posterior full-endoscopic cervical discectomy，PFECD），目前已成熟应用于颈椎间盘突出症的治疗[4-5]。与传统开放术式相比，PFECD在处理颈椎间盘突出症方面优势较为明显[6]，但多用于软性压迫，在手术适应证方面有一定局限性[7-8]。对于颈椎间盘突出合并较大骨性压迫引发神经根型颈椎病的处理，目前鲜有报道。本研究采用经皮全内窥镜技术治疗2例骨性压迫致神经根型颈椎病患者，对其初步临床疗效进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2例患者均为男性，A患者40岁，病程1年，B患者41岁，病程3年；均有不同程度颈肩部或肘关节酸痛不适，伴单侧前臂外侧、手指麻木，经保守治疗1年（或以上）效果甚微，入院前症状加重，严重影响日常生活。查体主要阳性体征为患处神经支配区皮肤感觉麻木，和/或牵拉试验阳性，手握力较对侧减弱（Ⅳ级）。术前均行颈椎正侧位及动力位DR、颈椎CT平扫+3D、MRI检查；提示：A患者为C5/6、C6/7椎间盘偏左后突出合并骨赘增生压迫，伴相应神经根管狭窄；B患者为C4/5中央型突出钙化、C6/7椎间盘左后突出钙化，伴相应神经根管狭窄。临床诊断：A患者为神经根型颈椎病（C6/7），椎间盘骨化（C5/6、C6/7）；B患者为神经根型颈椎病（C6/7），椎间盘骨化（C4/5、C6/7）。

1.2 手术方法

完善相关术前检查，排除手术禁忌后全麻下行颈椎椎间孔镜手术。两例患者均为双节段突出合并骨性组织压迫，结合患者症状、体征和影像学表现，预行“椎间孔封闭术”以明确责任节段，术中仅处理C6/7。手术由同一医师完成。

麻醉平稳后患者取俯卧位，颈椎头架牵引固定。C型臂X线机透视下，取C6/7左侧关节突处为定位点并标记。作一长约0.5 cm小切口，X线透视下安装导针至C6/7左侧关节突，扩张管道，安装工作套管，再次透视无误后用消融电极清除关节突周围软组织，显露C6/7左侧关节突间隙，磨钻磨除左侧C6下关节突下缘、C7上关节突上缘内侧，扩大C6/7左侧椎间孔，显露C7左侧神经根，此时神经根向后偏移并可见腹侧骨赘。向上剥离神经根，沿C7神经根腋下磨除骨赘，射频消融止血。镜下见C7左侧神经根压迫解除，反复冲洗。神经电生理监护示体感诱发电位的波幅与波形较术前改善，运动诱发电位较前未见明显变化。硬膜外腔内注射得宝松1 mL、弥可保1 mL及0.2%利多卡因1 mL混合液体。拔出工作套管，可吸收线缝合伤口，无菌敷料包扎，未留置引流，安返病房。

1.3 疗效评价

测量术前、术后1年患者颈椎活动度、颈椎曲度（前凸Cobb角）[9]、手术节段椎间隙高度及颈椎功能障碍指数（neck disability index，NDI）[10]，记录术前，术后1 d、3 d、1.5个月、3个月、6个月、1年上肢和颈部疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分以及日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分[11-12]，术后1 年采用改良MacNab标准评估临床疗效[13]，根据轴性症状分级标准评价患者残留的轴性症状程度[14]。两位专业医师分别对每个效量指标测量3次后取平均值。

2 结果

麻醉满意，手术顺利，术中无并发症。A/B患者手术时间分别为55/60 min，术中出血量8/10 mL，住院时间3/2 d。术后当天手指麻木疼痛感明显改善，下床行走正常（无需佩戴颈托），无其他不适，生活可自理；术后3 d颈椎CT+三维重建及术后3个月颈椎MRI示解压充分，于术后4个月重返工作岗位。术后1年改良MacNab标准评估：优1例、良1例。患者A术后1年颈部仍残留轴性疼痛，未口服药物，依轴性症状分级标准评估为“一般”；患者B轴性症状为“良”。

随访各时相点疗效指标变化见表1。患者术后VAS评分、JOA评分和NDI均较术前明显改善，颈椎活动度、椎间隙高度无明显变化，前凸Cobb角较术前显著改善。术后1年CT+三维重建及颈椎MRI示神经根管未再狭窄，无髓核再突出，椎间孔成形处骨缺损重塑良好。2例患者手术前后影像学图片见图1，2。

表1 手术前后疗效指标变化（A患者/B患者）

3 讨论

对于颈椎间盘突出伴有钙化或合并骨性压迫的神经根型颈椎病患者而言，通常的手术方法是经前路、后路或前后路联合开放减压。至于神经根型颈椎病解压方式，有学者根据椎间孔内神经根受压的原因行针对性解压，效果良好[15]。ACDF或颈前路椎体次全切除融合术（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)虽可在解除神经压迫、缓解神经受压症状的同时，增加颈椎稳定性[16-17]，但前路手术增加了损伤颈椎前侧结构的风险[18]，且特定节段的植骨融合将限制颈部活动度，导致邻近节段退变[19-20]；而人工椎间盘置换增加了异位骨化、内置物失效的风险[21]；后路解压手术则因椎间关节及肌群受到破坏而导致颈椎后凸畸形及前凸曲度丢失几率增加，尤其是对于术前前凸Cobb角＜10°的患者[22]。国内于上世纪90年代开展的PFECD技术，可保留颈椎活动度，预防邻近椎间盘退变，同时减少开放手术后肌肉疼痛及痉挛后遗症的发生率；同时还能缩短住院时间，减少术中出血以及术后镇痛药物的使用剂量[23]，在治疗骨性压迫致神经根型颈椎病方面具有一定优势。

图1 骨性压迫致神经根型颈椎病手术前后图片（A患者）1A 颈椎MRI及CT示C5～C7椎间盘突出，其中C6/7椎间盘突出为著、左后突出压迫左侧神经根 1B术中放置套管后再次定位 1C充分显露压迫C7左侧神经根的腹侧骨赘部分，获得磨除空间 1D磨钻右上方为C7左侧神经根，于其腋下磨除钙化组织 1E，1F术后3 d CT示椎间孔成形及C6/7骨化组织磨除充分 1G 术后3个月MRI示C6/7节段减压效果良好 1H，1I术后1年CT及MRI示神经根管未再狭窄，髓核未复发突出，骨缺损重塑情况良好

图2 骨性压迫致神经根型颈椎病手术前后影像学图片（B患者）2A术前CT示C4/5、C6/7双节段骨性压迫 2B术后2 d CT示解压效果良好

3.1 术前规划及术式选择

3.1.1 责任节段的判定 对于合并骨赘压迫的神经根型颈椎病，如何准确判定“责任节段”是手术成功的关键。首先严格查体，结合症状及影像学表现予以初步判定；然后行“椎间孔封闭”，进一步明确责任节段。本组患者经沟通后最终决定仅处理单节段，力求在获得良好疗效的同时尽可能减少手术创伤，体现了脊柱内窥镜手术“靶向解压、点到为止、精准治疗”的微创特性。

3.1.2 手术入路的选择 对于中央型突出病例，一般倾向于颈前入路[24]，后外侧型突出者多选择颈后入路[25]，本组患者为后外侧单侧突出伴钙化致同侧神经根管狭窄，均选择后入路方式。

3.1.3 减压程度 基于影像学表现，同时结合术中直视下的解压效果，我们决定采用“经皮后路颈椎椎间孔镜神经根管扩大成形+骨赘磨除+C6/7髓核摘除术”。由于磨除骨赘时要兼顾对邻近神经的保护，需要一定的操作空间，故采用“钥匙孔”法[26]，在完成椎间孔成形并磨除致压骨性组织后，若镜下见颈脊髓漂浮、神经根解压满意，则无需对椎间盘髓核过多破坏摘除。近年来为避免传统“K-hole”入路导致的小关节突过度破坏，有学者提出“Lamina-hole”方法，通过磨除部分上椎板下缘的椎板孔间入路来达到解压目的，已被证实是一种安全有效的治疗方案，医源性损伤更小[27]。

3.2 优点及初步疗效

PFECD术式在保证安全性的前提下，能充分减压神经根和硬膜囊，快速缓解神经根型颈椎病患者的临床症状。Ruetten等[28]的一项关于全内窥镜后路技术与颈前路ACDF微创手术的前瞻性随机对照研究显示，两种术式临床疗效相当，翻修率与并发症率比较亦无明显统计学差异，但前者在保留颈部活动度、促进术后康复、减少手术创伤方面更具优势。Kim等[29]对32例行单节段PFECD手术患者进行平均30个月的随访研究，结果表明，术前颈椎前凸角＞10°的患者其术后颈椎曲度维持良好，而术前颈椎前凸角＜10°者术后生理曲度得到明显改善；手术节段椎间隙高度亦有较好维持。Won等[30]认为PFECD技术对肌肉系统、椎间盘、椎间关节损伤相对较小，故减少了术后疼痛和肌肉痉挛的发生率，降低了医源性退变风险，颈椎前凸或后凸亦可自然回归或自发逆转。

本研究结果显示，对于颈椎间盘突出合并骨性压迫导致的神经根型颈椎病，通过后路颈椎全内窥镜手术行神经根管扩大成形、骨性压迫组织磨除及髓核摘除，可有效缓解患者神经根受压引起的疼痛麻木症状，提高生活质量，减少手术创伤，同时改善前凸曲度，初期疗效满意，安全可靠。

3.3 手术操作要点

①定位：以C6/7左侧关节突处为穿刺点，穿刺至骨面感知“V”点（即上下椎板邻近关节突的交界处），穿刺针需紧邻“V”点外侧骨质，透视下令穿刺针位于C6下关节突喙尖则定位完成，此过程需防止穿刺针突破黄韧带进入椎管。②磨钻的使用：椎间孔成形过程中需注意磨钻磨除范围尽量不超过关节突关节的中线。在磨除增生骨质、钙化椎间盘及后纵韧带等表面骨性组织时，由于紧邻神经根操作，高速磨钻的拉丝效应很可能损伤神经根，因此，术者操作手的稳定性对于保证手术成功及减少神经损伤尤为重要。为减少此类损伤的发生，有必要在操作前运用射频，去除内视野骨化部分周围及神经根周围的韧带软组织，减少神经根张力，充分暴露骨性压迫部分，尽量扩大磨钻与神经根的邻近空间。我们还尝试在镜下以超声骨刀处理钙化，其优点在于对软组织不产生切割效应，能精准去除钙化组织，缩短学习曲线，提高手术安全性。

3.4 并发症与局限性

本组病例术中未出现并发症，如硬膜破裂、镜下难以控制的出血、神经根损伤、颈脊髓损伤、椎动脉损伤等，根性症状也明显缓解，但随访中我们发现患者残留的颈部间断性酸痛一直维持至末次随访，推测可能与椎间小关节突骨质磨损致局部失衡有关。

一般而言，对于颈椎间盘突出合并骨性压迫的患者运用全内窥镜技术，理论上存在如下潜在风险：①操作难度相对较大，可能导致神经根减压不彻底，术后复发率增高；②磨钻打磨的范围较非钙化要大，出血量大，骨屑多，可能影响手术操作；③动力系统操作紧邻高位节段，相应医源性脊髓损伤致高位截瘫风险骤增；④对术者立体解剖概念和镜下操作熟练程度要求更高，因此需基于一定数量的基础适应证病例，同时遵循循序渐进的原则。