胃十二指肠手术后淋巴漏及其营养支持治疗

蔡开琳 王国斌

手术后若淋巴液持续外溢并产生一系列症状，被称作手术创伤性淋巴漏，多见于颈、胸部手术，或者腹部大血管手术。胃肠道肿瘤手术后发生率相对不高[1-2]，Kass等[3]报道腹部肿瘤根治术后乳糜漏发生率为7.4%。尽管发生率不高，但鉴于胃肠道手术病例数较多，术后淋巴漏的病例并不少见，特别是胃十二指肠术后更是时有发生，这可能与胃、十二指肠肿瘤手术的淋巴清扫部位靠近腹腔动脉和肠系膜上动脉根部，接近肠干淋巴管有关。胃十二指肠术后严重淋巴漏如乳糜性腹水的病例相对较高。淋巴漏的处理关键在于营养支持，与后纵隔或腹膜后手术不同，胃十二指肠术后因为进食障碍，营养支持治疗相对复杂。目前对于术后淋巴漏的相关研究较少，本文根据我们的临床经验、解剖探索和文献复习，对胃十二指肠手术创伤性淋巴漏诊疗现状进行简要阐述。

在讨论胃十二指肠术后淋巴漏这个问题之前，有几个文献中常用概念需要明确。手术后淋巴液持续外溢的状态，常用名词有淋巴漏、淋巴瘘以及乳糜漏、乳糜腹等。其中，淋巴瘘常用于颈部、腋窝、腹股沟等浅表手术，淋巴液外漏并形成淋巴管皮肤瘘，但不少文献中，也用于腹腔手术后的淋巴液外漏至腹腔的状态，特别是长时间未愈的淋巴漏，经造影检查可见明确的淋巴管道瘘口的情况下，也被称作淋巴腹腔瘘。当漏出淋巴液含有较多乳糜，呈现出乳白色时，常用乳糜漏，腹腔较明显含乳糜液体聚集时，称作乳糜腹。本文中，胃十二指肠术后淋巴漏常可含有乳糜，但仍采用淋巴漏一词。

一、腹腔淋巴漏的特点及诊断

淋巴液的主要成分为水、电解质，与血浆相似，蛋白质成分中球蛋白比例高于血浆，另外还包括以淋巴细胞为主的细胞成分，呈现无色或者淡黄色，胃肠道淋巴液有自身特点。在消化吸收期间，肠淋巴液中因含有大量乳糜而成乳白色，乳糜中的脂肪绝大部分为三酰甘油。正常人每天有2～4 L乳糜液形成，总量与肠腔液体压力及脂肪摄入呈正相关。胃十二指肠术后早期禁食阶段，漏出的淋巴液可能为淡黄色，而禁食后引流量突然增加，而且呈现乳白色。

淋巴漏通常在7～14 d内自愈，但长时间或者大量淋巴漏可以引起严重后果。淋巴漏和胃肠道漏、胆胰漏均可导致体液的丢失，但产生的病理生理后果明显不同。淋巴漏一般不引起明显腹膜炎症反应，临床表现为无痛性腹胀，引流量较多，恢复饮食后引流量显著增加。后期可能导致大量水分、电解质、蛋白质的丢失，使机体血容量减少，淋巴液中电解质成分和酸碱度与血清相同，外漏一般较少引起电解质成分和酸碱平衡的改变，但会出现明显淋巴细胞的丢失，白细胞比例的异常。低蛋白血症可能严重而且以球蛋白明显降低为主，这与局部腹膜感染、营养不良引起的低蛋白血症不同。值得注意的是，严重而且广泛的腹膜渗出反应时期，球蛋白也可能出现快速下降。淋巴漏容易导致机体免疫功能受损，在此基础上易继发感染。腹腔局部的感染会影响淋巴管道的愈合，造成感染-漏的恶性循环。

胃十二指肠术后淋巴漏还需要与其他情况鉴别。术后手术创面血清渗出，合并肝病病人术后腹水均可能出现淡黄色引流液，引流液呈乳白色时，需要与感染的脓液、胰液外漏相鉴别。乳糜试验曾经是淋巴漏诊断的最简单最常用方法，但因为乙醚属于严管化学试剂，现在大多数医院已不常规开展此项目，目前确诊引流液为淋巴液的实验室检查主要是腹水常规、腹水三酰甘油、腹水细胞学检查。如果引流液淡黄色，细胞学检查淋巴细胞成分为主，可诊断淋巴漏，三酰甘油的含量超过1.13 mmol/L，可诊断乳糜漏，而感染所致的脓液中细胞以中性粒细胞为主；胰漏也常为乳白色，但淀粉酶水平明显升高，细胞成分少。长时间大量淋巴漏，可应用放射性核素淋巴管显像或者是淋巴管造影检查，以评估有无腹膜后淋巴主干损伤[4-5]。

二、影响胃十二指肠手术创伤性淋巴漏发生的相关因素

手术创伤性淋巴漏病人在年龄、性别等方面比较差异无统计学意义[6]，但较多文章认为，老年人和女性可能更容易出现淋巴漏。胃十二指肠手术的淋巴组织清扫，必然会损伤到淋巴管，淋巴液外渗不可避免，但只有一部分病人出现明显症状，影响因素主要包括解剖和手术两个方面。

(一)解剖相关因素

上腹部腹膜后淋巴管道非常发达，左右腰干、肝脏淋巴管和肠干在此区域汇合，是胃十二指肠手术后容易发生淋巴漏的解剖学基础。胃的淋巴网络也很发达，淋巴回流由胃左、右淋巴结，胃网膜左、右淋巴结，幽门上、下淋巴结注入位于腹腔干周围的腹腔淋巴结，这些淋巴结是D2根治手术的清扫范围。解剖学文献中，胃周淋巴结引流液汇入腹腔淋巴结后，多经腹腔动脉根部、胰腺后方，汇入肠干。但我们在尸体上，经乳糜池灌注染料示踪观察，发现腹腔动脉干周围，可见直接潜入膈肌脚深面汇入乳糜池的淋巴管，贲门周围淋巴管可经膈肌脚表面上行，经主动脉与下腔静脉之间汇入胸导管。当胃及其周围淋巴结切除过程中，这些淋巴管通常被切断。由于小淋巴管即可有瓣膜阻挡淋巴液的逆流，因此淋巴管切断后淋巴液逆流引起淋巴漏的可能性不大，而可能是损伤淋巴管远侧继续引流的淋巴液外溢引起。因此，胃全切除术后最可能发生淋巴漏的部位来源于肝淋巴管的损伤，包括肝十二指肠韧带内和肝总动脉后方。

十二指肠手术过程中，小肠淋巴引流主干在经过肠系膜血管根部时易受到损伤，如果肠管侧断端未得到妥善处理，肠道淋巴液可能长时间渗漏。肠系膜淋巴管表浅，分支多，其内淋巴液流量较大，消化道吸收的乳糜主要通过小肠淋巴管回收，因此损伤后淋巴漏较严重。肠系膜上淋巴主干也不是单一的管道，而是多根相互交织的管网，经肠系膜上血管根部穿越肾前筋膜，由降主动脉左侧、肠系膜下静脉内侧、左肾动脉的上方之间区域，绕行至主动脉后方。腹腔淋巴结、肠系膜上淋巴结和肠系膜下淋巴结的输出淋巴管汇合成肠干，肠干的走行缺乏解剖标志，变异较多，在肠系膜上动脉根部进行淋巴结清扫时，应该注意细致解剖，并仔细地夹闭或结扎保留肠段侧的淋巴干。淋巴管分布及走向异常[7]也容易出现手术中损伤淋巴管导致淋巴漏。

(二)手术相关因素

胃肠道手术中，胃十二指肠手术更容易出现术后创伤性淋巴漏，与手术相关的风险因素包括：①胃十二指肠肿瘤手术时，因为肿瘤的外侵、淋巴结的转移，使得淋巴管梗阻和扩张，手术清扫淋巴结时损伤粗大淋巴管的机会就越大，特别是扩大清扫范围，进行腹主动脉周围淋巴切除时易损伤腹主动脉、下腔静脉及肠系膜血管周围的淋巴管网，导致术后淋巴漏，而胃癌标准的D2清扫术后，淋巴漏发生率不高[8-10]。清扫第12a组淋巴结时，需要切除肝固有动脉后方与门静脉左侧壁区域淋巴脂肪组织时，可能损伤肝脏淋巴管，术中即可观察到较多淡黄色淋巴液聚集，成胶冻状。②十二指肠肿瘤或其他原因行胰十二指肠切除时，肠系膜血管根部清扫和肝十二指肠韧带内的裸化常损伤肝脏淋巴管和肠干主干，腹膜后切缘贴近腹主动脉和下腔静脉，可能损伤腰干，这些原因均造成了十二指肠手术后淋巴漏发生率的增加。③各种能量设备已在胃十二指肠手术中广泛应用，在加快手术进程的同时对淋巴漏的发生率影响如何，也引起关注。电刀暂时的凝、烧并不能有效地闭合淋巴管腔，有报道认为超声刀效果优于电刀[11]，而广泛的丝线结扎可明显减少淋巴漏的发生[12]。④其他因素：术后腹腔感染使损伤的淋巴管不易闭合，容易形成持续性淋巴漏[13]。

三、胃十二指肠术后淋巴漏的预防

由于胃肠道肿瘤切除术中要求淋巴清扫范围内的脂肪淋巴组织必须清除，所以淋巴管损伤不可避免。由于淋巴管在手术中并不易肉眼辨别，解剖位置、走行也有较多变异，因此通过熟悉解剖结构，避免淋巴主干损伤从而避免淋巴漏的策略并不实际。但还是有一些方法，可以减少淋巴漏的程度。常规开放手术中，如发现手术野有清亮或浑浊血清样液体渗出，应高度怀疑有开放的淋巴管道，需要仔细缝合或者结扎，术后还要常规检查创面，冲洗后用干纱布垫吸拭检查。腹腔镜手术中，高清放大的图像中，淋巴管道可能被观察到，因为淋巴管内较多的瓣膜结构，管道会粗细不均匀成串珠样，切断后会漏出清亮液体或乳糜样液体。当术中解剖到淋巴主干可能行经的位置时，尽量做到精细解剖分离，切缘上发现的透明管状物应避免用力牵拉，仔细钳夹，稳妥夹闭。

四、胃十二指肠术后淋巴漏的治疗

淋巴漏目前尚无统一的治疗方案，多为保守治疗，亦有手术和放疗成功治疗的报道[14-15]。术后少量的淋巴漏可通过自身腹膜吸收，对病人术后恢复无明显不良影响，如淋巴漏的量比较大，应及时给予营养支持、抗感染等非手术治疗，无效时再采取手术治疗。

(一)保守治疗

胃十二指肠手术中发生腰干和肠干、乳糜池损伤的可能性并不大，术后淋巴漏多由于主干动脉根部的肠干小分支受损，大多数可以非手术治疗恢复，治疗措施有营养支持，包括肠内营养及肠外营养；控制胃肠淋巴液流量的药物治疗；积极有效引流等。

1.基本措施 淋巴漏是水电解质、蛋白质、脂肪酸的丢失过程。在淋巴管损伤较大、漏出量较多的时期，大流量淋巴液流经漏口会影响漏口的愈合。因此，减少肠淋巴液流量、补充丢失成分是最基本的治疗措施。目前暂无促进淋巴管封闭、愈合的药物。为减少淋巴漏的流量，可控制经口饮食，以减少肠道吸收量，降低淋巴回流，以利淋巴管破口愈合。淋巴漏病人的全肠外营养支持治疗的原则并无特殊。

2.药物治疗 近年来长效生长抑素类似物——奥曲肽逐步应用于对一般保守治疗无效的大量乳糜漏，有效率达80%[16]，其直接和脉管生长抑素受体结合减少淋巴液分泌，增加内脏微动脉阻力，减少胃肠血流，间接减少淋巴液分泌，抑制血清素和胃肠肽，从而阻止胰腺和胆汁分泌[17]。当漏出量较大时需要使用，以降低水电解质的丢失，维持基本内环境状态的稳定。

3.肠内营养 ①脂肪类营养：脂肪类食物以乳糜形式经胃肠淋巴管系统吸收，可刺激淋巴液的产生。对于可能发生淋巴漏的高危病例，启动肠内营养时，可以从无脂或低脂食物开始；发生淋巴漏的病例，也需要及时调整经口饮食的营养素成分，降低食物中脂肪含量；如果漏出量较大，宜严格控制饮食量，仅给予滋养量的无脂饮食，暂时通过肠外途径补充充足营养、热量和水电解质；静脉补充的脂肪不促进淋巴液的产生。②脂肪酸类营养：不同脂肪在消化道的吸收方式不同，对胃肠道淋巴液的影响不同。长链脂肪酸能够代谢为单甘油酸及游离脂肪酸并以乳糜微粒的形式经淋巴途径运送，而中链脂肪酸经小肠吸收细胞直接吸收进入门静脉，中链脂肪酸对胃肠淋巴液产生的影响不大，而长链脂肪酸会明显增加乳糜量。因此，也可以通过调整脂肪酸成分的方法，既保证食物中有脂肪提供足够的热量，同时降低食物对淋巴引流量的影响。③配方营养：天然食物所含的脂肪中，中链脂肪酸比例偏低，因此为淋巴漏病人食物中添加脂肪时，可邀请营养科会诊，根据病情专门配制脂肪成分仅有中链脂肪的肠内营养，逐步过渡到商品化的肠内营养制剂。不同肠内营养产品的脂肪含量和成分也各不相同，应根据病人淋巴漏情况和原发病情况合理选择。

4.充分引流 淋巴液本身并不刺激腹膜炎症，腹膜本身也存在重吸收淋巴液的能力，当淋巴液漏出量低于每日200 ml，可以拔出引流管。但淋巴液在腹腔的聚集，可能继发感染，因此拔管后需要严密观察有无感染征象。我们曾遇到淋巴液中乳糜含量较高时拔管的病例，腹腔内集聚的淋巴液可能由于水份重吸收而出现奶酪样半固体黏稠物质包裹，经过穿刺引流后恢复。因此更稳妥的方案是，在引流管每日引流<15 ml时，经B超检查无腹腔积液再拔出引流管。淋巴漏病例的恢复时间与漏出量、营养支持治疗效率有关，一般愈合时间为2周至1个月左右。

5.造影剂治疗 部分淋巴漏病人在接受淋巴管造影后，出现淋巴漏的快速恢复，可能是碘油等造影剂刺激淋巴管伤口的愈合。但将造影用于淋巴漏的治疗也存在诱发炎症甚至加重淋巴漏的风险。

(二)手术治疗

对于积极非手术治疗无效，淋巴液漏出量过大难以通过支持治疗维持正常循环和正氮平衡状态时，可考虑实施外科手段干预。手术治疗的时机和适应证目前仍存在争议，赵志鸿等[18]认为引流量>200 ml/d，2个月仍不能愈合或引流量>1 500 ml/d超过2周者，则需手术治疗；池畔[19]认为引流液>1 000 ml/d持续5～7 d者，需手术治疗；而黄永亨等[12]认为至少经过4～8周非手术治疗后才考虑手术。但病人第一次手术创伤较大，且常伴有水电解质紊乱、感染等各种症状，很难以承受二次手术的风险，所以再次手术应十分审慎。手术中，我们发现胃肠道手术一般不深入到腰干和乳糜池位置，淋巴液漏量即使超过1 500 ml，通过适当的营养支持治疗，一般可能自愈。我们的病例资料中，胃十二指肠肿瘤手术后淋巴漏每日3 000～3 500 ml的病例，均未行手术治疗恢复。

五、结语

胃十二指肠术后淋巴漏是腹部手术的少数并发症之一，由于大多数病例并无明显临床表现而且无需特别治疗，因此发病率可能存在低估。进食含脂肪食物后，出现乳白色腹腔引流液，伴有淋巴细胞、球蛋白和水电解质的丢失，是淋巴漏的主要表现。腹腔动脉根部、肠系膜上动脉根部和腹膜后淋巴组织清扫程度越大，发生率越高，另外由于术中淋巴漏不容易被发现，术中凝固的淋巴管可能术后再开放而出现淋巴漏，因此，淋巴漏这种术后并发症并不能简单地归为手术质量的问题。胃十二指肠手术后的淋巴漏，通过饮食成分的调整，应用生长抑素和静脉营养补充，一般可以愈合，需要手术治疗的病例少见。淋巴漏相关领域的临床研究很少，如何加快淋巴漏的治疗等相关问题有待进一步的研究。

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