手术治疗与保守治疗髁状突囊内骨折的疗效对比回顾性研究

高颖　吕继连

髁状突骨折是下颌骨骨折中最为常见的一种, 占下颌骨骨折40%左右[1]。依据骨折线的水平及位置，髁状突骨折又被分为髁状突囊内骨折、髁状突颈部骨折、髁状突颈下骨折。其中髁状突囊内骨折又占了髁状突骨折的65%左右[2]。而且作为下颌骨的发育中心和运动的重要组成部分，如果对髁状突囊内骨折处理不当, 极易造成颞下颌关节紊乱、关节强直甚至下颌骨发育障碍[3]。

Zachariades 等[4]的研究认为,髁状突是下颌骨生长发育中心,具有很强的再生与改建功能,因此拥有较强生长发育潜力的儿童髁状突骨折患者经过保守治疗都能获得满意临床效果。但是，对成人髁状突骨折，尤其是髁状突囊内骨折的治疗有两种不同的观点。一种认为保守治疗操作简便,无手术并发症,在不增加损伤和痛苦的情况下可基本恢复伤后的咬合关系；另一种观点认为随着坚强内固定技术和材料的进步,通过手术完成髁状突骨折的软硬组织复位是一种更为成熟的治疗手段[5]。而且，随着检测技术的进步，现已发现髁状突囊内骨折普遍伴随着颞下颌关节的软组织损伤[6]。而颞下颌关节的软组织损伤正是发生颞下颌关节紊乱、关节强直、张口受限、张口偏斜、关节疼痛等的病因[3]。因此对于成人髁状突囊内骨折的患者，手术恢复颞下颌关节软硬组织正确位置和形态越来越受到重视。

当前，对于保守治疗和手术治疗髁状突囊内骨折的适应症选择仍是争论热点，本文对近年来我院接诊的单侧单纯髁状突囊内骨折的成人患者进行了总结，对不同治疗方法的临床效果做出分析,为成人髁状突囊内骨折的治疗和适应症选择提供了参考。

1　资料与方法

1.1　病例资料

本文回顾性研究了2011-01～2016-01期间于郑州市中心医院口腔颌面外科就诊治疗的单侧髁状突囊内骨折成年患者37 人，随访时间为2 周、3 个月、6 个月、12 个月，本文选择的治疗效果评价时间为术后6 个月。患者年龄范围在18～62 岁之间,平均年龄为34.3 岁。 男性患者22 名, 女性患者15 名。 致伤原因:车祸伤3 例, 摔伤29 例, 暴力伤为5 例。 受伤至治疗时间最短1 d, 最长20 d, 平均6.7 d。临床分类: 通过临床及三维CT检查确诊, 根据Neff's分类法，对37 例髁状突囊骨折按骨折线位置分为3 种类型，A型(4 例)：骨折线未过髁状突头部中线，升支高度未降低；B型(33 例)：骨折线越过髁状突头部中线，升支高度降低；M型(2 例)：髁状突头粉碎性骨折[7]。 37 例伤后均出现咬合紊乱及张口受限，CT显示骨折断端均明显移位，MRI显示关节盘均有不同程度移位，其中手术治疗(21 例)与保守治疗(16 例)。

1.2　治疗方法

手术治疗均采用改良耳前切口, 切开皮肤及皮下组织，于颞浅动静脉前方分离颞浅筋膜层，保护面神经。切开颞深筋膜浅层及关节囊后暴露髁状突骨折断端；与髁状突头前内方向寻找骨折断端后使用12～16 mm双皮质拉力螺钉固定骨折断端(M型骨折仅固定最大游离骨折块)，术中注意不要剥离骨折断端所连接的翼外肌，以减少术后髁状突头吸收；仔细找寻关节盘并复位，将关节盘固定在关节囊和颞深筋膜浅层切口上方；贴髁突颈部骨面放置迷你负压引流球，逐层关闭伤口并固定负压管于附近皮肤。术中植入颌间牵引钉，术后行颌间弹性牵引2 周， 2 周后在医师指导下进行张口训练。

保守治疗均采用口腔内上下颌植入牵引钉进行颌间弹性牵引4 周, 口腔外采用颅颌绷带固定2 周。 4 周后在医师指导下进行张口训练。

治疗后第1 个月流食，第2 个月软食之后逐步过渡到正常饮食。张口训练包括主被动开闭口锻炼、精细咀嚼、侧方运动锻炼； 3 次/d，每次20～30 min，直至晨起训练前张口度达到4 cm后结束训练。

1.3　观察项目

所有患者治疗后6 个月复诊，进行完善的临床检查和影像学检查。临床检查包括患者的开口度(CM)、 咬合关系、 开口偏斜(中线偏移>2 mm)及颞下颌关节症状。影像学检查主要为拍摄CT观察骨折愈合与关节吸收情况；拍摄MRI观察关节盘位置是否正常。

1.4　统计学分析

应用SPSS 12.0统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验进行分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05为有显著差异。

2　结　果

不同类型髁状突囊内骨折在保守治疗组与手术治疗组中的分布并无统计学差异(P=0.32, 表 1), 髁状突损伤严重程度达到组间平衡。

表 1不同类型髁状突囊内骨折在保守治疗组与手术治疗组中的分布

Tab 1Distribution of the types of intracapsular condylar fractures (ICFs) in surgical group and conservative group

囊内骨折类型手术治疗(n=21)保守治疗(n=16)P值A(n=4)13B(n=33)21120．32M(n=2)11

注： 卡方检验，P<0.05有统计学差异

手术治疗组术后3 人出现轻度面神经颞支受损症状，经营养神经治疗后好转。治疗后6 月复诊时，术后CT显示手术治疗组均可见骨折复位良好，穿皮质螺钉在位；保守治疗组仍可见游离骨断端。MRI可见手术治疗组关节盘复位良好，仅1 例出现关节盘前移位；而保守治疗组除一例外关节盘均前移位(图 1)。保守治疗组与手术治疗组均未出现抬眉闭眼困难及耳颞部麻木症状，说明手术对面神经及耳颞神经均保护良好。术后2 组患者咬合关系均恢复良好，张口度均明显改善，但手术治疗组张口度显著大于保守治疗组(P=0.01)； 2 组张口偏斜(P=0.20)及关节吸收(P=0.03)的发生率并无统计学差异；但是手术治疗组的关节不适(P<0.01)、关节杂音(P=0.01)及关节盘移位(P<0.01)的发生率却均显著小于保守治疗组(表 2)。

3　讨　论

髁状突由于其特殊的解剖结构,在外力的损伤下极易引发骨折,如处理不当可导致颞颌关节紊乱、关节强直甚至发育障碍。由于儿童自身拥有很强的修复能力和后天可塑性， 对于儿童的髁状突囊内骨折多采用保守治疗，比如使用头帽、 颏兜、 牙弓夹板、 咬合垫，饮食控制，或者使用以上方法组合治疗，且长期研究发现，相比手术治疗，儿童髁状突囊内骨折的保守治疗往往能得到更好的疗效[8]。然而，对于成人髁状突骨折，尤其是髁状突囊内骨折的治疗方式目前仍是大家争论的焦点[9]。一些学者认为保守治疗采用手法复位,既可以恢复咬合关系又不必承担手术风险，如面神经损伤、出血、面部疤痕，患者容易接受。对于儿童患者及身体条件不适宜全麻手术的患者来说，保守治疗更为适宜。然而本研究发现保守治疗虽然减少了以上风险，但缺点也同样明显： ①远期疗效不稳定:保守治疗只能恢复咬合关系,不能完全复位髁状突及关节盘，最终效果只能由髁状突的自身改建能力来决定； ②颞下颌关节软组织改变：损伤会导致关节盘不同程度的移位，关节盘的损伤移位会导致继发性颞下颌关节紊乱和慢性炎症，本研究就发现保守治疗组中大量出现关节区疼痛及弹响的患者； ③下颌功能障碍，保守治疗不能恢复翼外肌的功能，从而导致张口度的减小及张口偏斜[10-11]。

图 1髁状突囊内骨折患者的颞下颌关节治疗前后CT和MRI影像学对比

Fig 1CT scans and MRI images of the temporomandibular joints with intracapsular condylar fracture

表 2治疗后6月2 组疗效比较

Tab 2Treatment outcomes of the 2 groups at the 6th month follow-up

注：T检验及卡方检验， ①P<0.05; ②P<0.01

随着新型器械及材料的研发以及对颞下颌关节解剖功能的更深理解，手术治疗所引发的并发症逐步减少，手术难度明显降低。通过减少翼外肌的剥离和加强关节盘的复位，手术治疗髁状突囊内骨折不但可以更好的恢复咬合功能，而且大大减少了颌间固定时间。从而使患者可以早期进行功能训练；保持良好的口腔卫生并易于进食,大大提高了患者的舒适度；最终要的是，手术治疗可以复位关节盘、关节韧带等重要软组织，增加关节润滑度，从而避免关节的吸收和退行性改变[12-13]。

髁状突囊内骨折的的手术治疗与保守治疗各有其优缺点，但本研究发现，对于成人髁状突囊内骨折，手术治疗能更好的恢复颞下颌关节的解剖和功能，从而减少颞下颌关节的伤后退行性改变发生。但具体选择何种治疗方法，还需临床医生结合多种复杂因素再行决定。

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