针对性护理在重症监护病房控制多重耐药菌感染中的应用价值

付继京，钱　华，董宿利，宋利华

(河北工程大学附属医院， 河北 邯郸 056002)

多重耐药菌(MDRO)感染是当前影响医疗安全与患者生命健康的重要因素之一，耐药菌株的流行病学研究结果显示，革兰阴性菌是院内MDRO感染的主要病菌种类，其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌的检出率最高[1]。重症监护病房(ICU)患者因病情危重，加之患者自身免疫功能降低，多需接受侵入性操作和大量抗菌药物，院内感染的发生率很高，是普通病房的5～10倍，且MDRO感染最为常见[2-3]。大量临床经验表明，MDRO感染与ICU患者的院内病死率存在直接相关性[4]。所以，监控并预防ICU患者的MDRO感染具有重要意义。本研究比较了常规护理和针对性护理对ICU患者发生MDRO感染发生情况的影响，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择我院成人ICU(急诊、综合、呼吸内科、神经内科、心脏内科ICU)2015年10月—2016年10月收治的150例患者作为对照组,男98例，女52例；年龄25～75(57.8±11.2)岁；疾病种类：慢性阻塞性肺疾病58例(38.7%)，重症肺炎38例(25.3%)，脑出血19例(12.7%)，重型颅脑外伤16例(10.7%)，高血压危象9例(6.0%)，全身炎症反应综合征6例(4.0%)，多器官功能障碍综合征4例(2.7%)。另选择2016年11月—2017年4月收治的150例患者作为观察组，男101例，女49例；年龄28～79(58.4±10.8)岁；疾病种类：慢性阻塞性肺疾病59例(39.3%)，重症肺炎40例(26.7%)，脑出血17例(11.3%)，重型颅脑外伤15例(10.0%)，高血压危象10例(6.7%)，全身炎症反应综合征7例(4.7%)，多器官功能障碍综合征3例(2.0%)。2组患者性别比例、年龄、疾病类型比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2护理方法

1.2.1对照组给予常规护理干预，包括减少广谱抗生素应用、做好手部卫生、实施口腔护理以及积极治疗基础病和原发病等。

1.2.2观察组根据ICU极易发生MDRO感染的情况，针对性地制定相关护理措施。

1.2.2.1系统培训分批对ICU全体医生、护士、微生物检验人员、保洁人员、护工进行MDRO感染专业知识的培训和教育，掌握MDRO的感染的临床危险因素、不良后果、流行病学特征尤其是相关的控制、预防措施，提高全体人员管控、预防MDRO感染的意识。

1.2.2.2严格管控根据不同ICU的不同情况对MDRO的监测流程和防控标准操作流程进行重新优化、修订。发现MDRO感染患者，则进行隔离以免感染扩散，同时定期分析、总结ICU患者的MDRO感染情况及相关防控措施，并将其反馈给科室全体医务人员，向ICU所有办公室电脑发送干预信息，干预信息会自动弹出。标本的采集和送检严格规范，不合格标本需重新采集送检。科室晨会时需要对MDRO定植/感染患者进行交班。患者的体温计、听诊器等医疗用品要专人专用，无法专人专用的医疗用品需要严格消毒。

1.2.2.3职业防护注意病房物品、空气消毒。配备足够的手卫生设施，探视家属均需接受必要的卫生宣教。护理人员应尽量做到专职护理一人，在护理时，需严格执行《接触隔离标准操作规程》隔离标准，如戴口罩、穿隔离服等。患者床头放置废物桶，按照医疗废物及时处置医疗废物以及带有患者体液、痰液的生活垃圾，防止细菌感染。ICU中的病床周围以及仪器设备均要由专业的保洁人员进行消毒和清洁。

1.2.2.4无菌操作严格执行无菌操作规程，在日常医疗操作(如深静脉置管、气管插管等)中要严格遵守操作规范，杜绝感染。应用密闭式吸痰管降低飞沫空气传播概率。加强对患者口腔、皮肤以及各种管道的基础性护理，杜绝产生呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关的血液感染以及泌尿系统感染等。对于明确MDRO的感染，在使用纤维支气管镜检查完毕之后，需严格消毒，避免交叉感染。

1.2.2.5建立制度根据ICU的实际情况建立并完善监测MDRO感染的相关制度。如建立MDRO多部门联合查房和会诊制度，对抗生素的合理使用情况进行督导，为预防性的护理干预措施提供依据，为防控效果的判定提供参考。建立动态监测高危患者(免疫能力低下、广谱抗生素疗程较长、病情较为严重)的机制，每天定时严格采集患者的痰液、中段尿等标本送检，一旦发现MDRO感染，则立即采取对应处理措施，降低MDRO院内交叉感染的风险。

1.3观察指标观察2组患者入住ICU期间MDRO检出数量、分布情况及院内MDRO感染的发生情况。监测标本取自所有患者的血液、中段尿液、痰液、伤口分泌物等，由ICU监控医生和监控护士以及医院感染监测管理专职人员每天在同一时间、利用法国生物梅里埃公司的VITEK-AMS系统鉴定细菌种类，相同患者、相同部位取得标本所培养出的相同种类细菌认定为同一细菌，不重复计算细菌株数。感染类型的判定标准为美国疾病控制与预防中心/国家医疗保健安全网(SDC/NHSN)相关感染监测定义以及急性医疗机构感染的分型标准[5]。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0软件包进行处理。计数资料组间比较采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；疾病类型比较以方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.12组ICU细菌及MDRO检出情况护理干预之后，观察组检出MDRO 109株，发生MDRO感染28例，医院感染发生率为18.7%；对照组检出MDRO 255株，发生MDRO感染49例，医院感染发生率为32.7%。观察组医院感染发生率显著低于对照组(2=34.298，P<0.05)。2组MDRO检出情况中鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌所占比均较高。见表1。

表1　2组ICU细菌及MDRO检出情况

2.22组MDRO分布情况2组中MDRO最易感染部位均为呼吸系统。给予不同护理干预措施，观察组呼吸系统、各种导管、泌尿系统MDRO的感染率均明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

3　讨　　论

MDRO是抗生素滥用以及细菌自身变异共同作用的结果，MDRO的定植或感染是MDRO传播的重要传染源，其他如被MDRO污染的环境、医疗设备等也是重要的感染源[6-7]。因为MDRO耐多种抗感染药物，治疗难度大，不仅会增加患者的住院时间、增加医疗成本，还不利于患者预后的改善，威胁患者生命健康安全[8-9]。

表2　2组MDRO分布情况　株(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

MDRO的治疗和管控是当前医学界的难点问题，加之ICU患者特殊，临床治疗难度更大，因此强化医院MDRO感染的防控工作势在必行[10-11]。在ICU的护理干预措施中，从培训、消毒、隔离、无菌操作、制度建设等多方面入手，多管齐下，抓各个环节的MDRO监测与管控作用非常重要。在本研究中，观察组患者给予了针对性的护理干预措施，包括系统培训、严格管控、职业防护、无菌操作、建立制度等多方面内容，每一个方面均从管控MDRO感染入手给予针对性举措，涉及ICU中的医生、护士、微生物检验人员、保洁人员、护工等科室全体成员以及探视家属，此外还联合了其他科室进行联合查房、会诊，由于所有措施均具有较强的可操作性和很高的执行率，因此，观察组的医院感染发生率显著低于对照组。

在本研究中，鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌的MDRO检出数量最多。鲍曼不动杆菌具有生命力强、高度耐药的突出特点，是造成ICU患者下呼吸道感染的重要致病菌之一，因为临床上用于治疗该病菌的有效药物较少，治疗难度较大[12-14]。肺炎克雷伯菌也属于条件致病菌，存在于人体的上呼吸道和肠道当中，当机体抵抗力降低时，便经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变，造成急性肺部感染[14-15]。另外，本研究结果还发现，呼吸系统是最易受到MDRO感染的部位。因此，为了能够有效降低ICU患者发生呼吸系统感染的风险，非常有必要强化对鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌的防护。如气管管理严格执行无菌操作，雾化吸入、吸痰、吸氧等装置要采用一次性用品；医护人员及探视家属的消毒和隔离必须得到充分重视；呼吸机的管道要定期更换、消毒；要对空调、净化设备以及各种医疗装置进行定期消毒；要定期进行痰液细菌培养检查；要减少患者呼吸道向空气排放，降低交叉感染风险等。

综上所述， MDRO是ICU感染的主要致病菌，菌种以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌为最常见，感染部位以呼吸系统最为多发，在实际的护理工作中，根据ICU以及患者自身的特点给予针对性的护理干预措施非常必要，通过系统培训、严格管控、职业防护、无菌操作、建立制度等一系列措施能够在很大程度上降低ICU中的MDRO感染风险。

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