疤痕子宫合并中央性前置胎盘的围术期并发症

蔡建云,顾新安,王 谨,张雪玲

(1.上海市同济大学附属杨浦医院上海市杨浦区中心医院妇产科，上海 200090；2.南通大学，江苏 南通 226019； 3.上海伊莱美医疗美容医院整形美容外科，上海 200070；4.上海市杨浦区精神卫生中心， 上海 200090)

疤痕子宫合并中央性前置胎盘是一种凶险性前置胎盘，通常情况下其围手术期会有无法控制的大出血发生，严重威胁着母儿生命安全，目前已经有很多相关医学研究报道了在凶险性前置胎盘大出血的情况下孕产妇死亡风险增加[1]。本研究探讨了疤痕子宫合并中央性前置胎盘的围手术期并发症及处理措施，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取上海同济大学附属杨浦医院2014年1月至2017年1月收治的90例产妇，纳入标准：所有患者均知情同意；排除标准：将缺乏完整临床资料等患者排除在外。依据胎盘与子宫附着情况将这些患者分为胎盘植入组(n=30)、胎盘粘连组(n=20)和正常剥离组(n=40)三组。胎盘植入组患者年龄27～37岁，平均(32.61±4.12)岁；孕次1～7次，平均(4.13±0.34)次。在妊娠类型方面，28例为单胎，2例为双胎；在产次方面，20例为1次，5例为2次，5例为3次及以上；在剖宫产次数方面，26例为1次，4例为2次，0例为3次及以上。胎盘粘连组患者年龄27～38岁，平均(31.05±4.66)岁；孕次1～7次，平均(4.07±0.98)次。在妊娠类型方面，18例为单胎，2例为双胎；在产次方面，13例为1次，4例为2次，3例为3次及以上；在剖宫产次数方面，17例为1次，2例为2次，1例为3次及以上。正常剥离组患者年龄26～38岁，平均(31.29±4.40)岁；孕次1～6次，平均(4.01±0.12)次。在妊娠类型方面，37例为单胎，3例为双胎；在产次方面，27例为1次，8例为2次，5例为3次及以上；在剖宫产次数方面，34例为1次，5例为2次，1例为3次及以上。三组患者的一般资料比较差异均不显著(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

如果胎盘绒毛向子宫内1/2肌层植入，将子宫切除或活检组织标本病理确诊，则评定为胎盘植入[2]；如果疑似胎盘很难和子宫壁分离，疑似胎盘植入，但是没有经病理确诊，即术中胎盘紧密粘连子宫，很难剥离，但是胎盘植入病理证据缺乏，则评定为胎盘粘连[3]；如果术中自行娩出胎盘，或徒手剥离，具有完整的胎盘，较易将其和子宫肌层分离开来，则评定为正常剥离[4]。给予胎盘植入组患者子宫动脉栓塞术治疗，具体操作为：放置导尿管。以腹股沟区为中心，消毒铺巾。采用Selding’s方法，经皮股动脉穿刺。放置4F或5F动脉导管，经髂外动脉，腹主动脉至对侧髂内动脉，用60%泛影葡胺行子宫血管造影，确认子宫动脉所在部位。超选择性子宫动脉插管，确认导管已经插入子宫动脉。超选择困难时亦可使用同轴微导管技术。经导管子宫动脉栓塞(transcatheter uterine artery embolization，TUAE)所使用的栓塞剂一般为聚乙烯醇(polyvingl alcohol，PVA)颗粒。其直径150～700μm，使用量为100～700mg，平均为350mg。部分作者除使用PVA外亦加用钢圈或明胶海绵，因PVA栓塞费用高，国内学者以真丝线段行栓塞术。颗粒用量以完全阻断子宫肌瘤血流为度。栓塞后重复血供造影，当子宫动脉血流停止或造影剂开始向髂内动脉前支反流时停止注射，必要时造影重复至栓塞满意为止。拔除导管，局部加压包扎，患者平卧位24h，穿刺局部加压沙袋6h，防止出现血肿，总曝光时间和次数应尽量控制在最小范围，以减少X线对卵巢的照射。

1.3观察指标

统计三组患者的术中出血、输血、子宫切除发生情况，同时随访三组患者的母婴结局。

1.4统计学方法

采用软件SPSS 20.0分析数据，数据以(均数±标准差)的形式表示，组间比较用t检验。计数资料用例数(百分比)的形式表示，组间比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者的一般资料比较

三组患者的一般资料比较差异均不显著(均P>0.05)，见表1。

表1 三组患者的一般资料比较Table 1 Comparison of general data among

2.2三组患者的术中出血、输血、子宫切除发生情况比较

胎盘植入组、胎盘粘连组患者的术中出血量、围手术期出血量均显著多于正常剥离组(t值分别为4.303、3.182、2.776、2.571，均P<0.05)，而胎盘植入组患者的术中出血量、围手术期出血量又均显著多于胎盘粘连组(t值分别为2.447、2.365，均P<0.05)；胎盘植入组、胎盘粘连组患者的输血率均显著高于正常剥离组(χ2值分别为5.021、7.383，均P<0.05)，但胎盘植入组、胎盘粘连组患者的输血率之间的差异不显著(χ2=0.13，P>0.05)；胎盘植入组患者的输血量显著高于胎盘粘连组、正常剥离组(t值分别为2.447、2.365，均P<0.05)，子宫切除率显著高于胎盘粘连组、正常剥离组(χ2值分别为11.142、12.831，均P<0.05)，但胎盘粘连组、正常剥离组患者的输血量、子宫切除率之间的差异均不显著(t/χ2值分别为1.533、0.300，均P>0.05)，见表2。

表2 三组患者的术中出血、输血、子宫切除发生情况比较Table 2 Comparison of intraoperative bleeding, transfusion and hysterectomy among three groups n(%)]

注：与胎盘粘连组比较，#P<0.05；与正常剥离组比较，*P<0.05。

2.3三组患者的母婴结局比较

三组患者的羊水栓塞、心脏骤停发生率及死胎、新生儿窒息发生率、新生儿死亡率比较均无显著性差异(均P>0.05)，见表3。

表3 三组患者的母婴结局比较[n(%)]Table 3 Comparison of maternal and infant outcomes among three groups[n(%)]

3讨论

3.1疤痕子宫合并中央性前置胎盘概述

近年来，在世界范围内，疤痕子宫再次妊娠引发的问题在不断提升的剖宫产率的作用下日益突出，我国长期以来均具有较高的剖宫产率[5]。相关医学研究表明，1975年、2010年剖宫产率分别为4.1%、20.7%，疤痕子宫胎盘植入发生率分别为1.16/1 000、2.37/1 000，后者均显著高于前者[6]。相关医学研究表明，和住院分娩总体前置胎盘发生率相比，疤痕子宫再次妊娠前置胎盘发生率显著较高，发生这一现象的原因可能是子宫内膜在剖宫产术的作用下受到损伤，同时妊娠晚期胎盘向上迁移受到前次剖宫产手术疤痕的阻碍，从而极易引发前置胎盘[7]。子宫疤痕处较薄的内膜能够为绒毛向宫壁肌层侵入提供良好的前提条件，因此疤痕子宫合并前置胎盘极易有胎盘植入发生[8]。

3.2疤痕子宫合并中央性前置胎盘的围手术期并发症及处理措施效果分析

在对盆腔手术出血进行控制的过程中，外科领域通常采用子宫动脉栓塞术。近年来，相关医学学者在产科凶险型前置胎盘剖宫产术中出血的治疗中应用了子宫动脉栓塞术[9-10]，结果表明，其能够对术中出血进行切实有效的控制。本研究结果表明，胎盘植入组、胎盘粘连组患者的术中出血量、围手术期出血量均显著多于正常剥离组(P<0.05)，而胎盘植入组患者的术中出血量、围手术期出血量又均显著多于胎盘粘连组(P<0.05)；胎盘植入组、胎盘粘连组患者的输血率均显著高于正常剥离组(P<0.05)；胎盘植入组患者的输血量显著高于胎盘粘连组、正常剥离组(P<0.05)，子宫切除率显著高于胎盘粘连组、正常剥离组(P<0.05)，和上述相关医学研究结果一致。

术前准备充分、抢救及时、充分保证输血、采用新技术可能对凶险型前置胎盘剖宫产大出血进行有效控制或将其有效消除掉，从而将孕产妇的死亡率降低到最低限度。但是，本研究样本量较少，结论不具有代表性，需要相关医学学者加大样本进行进一步深入研究，全面评估其安全性、对出血的控制效果及母婴远期预后等。

总之，疤痕子宫合并中央性前置胎盘患者围手术期具有较高的胎盘植入发生率，子宫动脉栓塞术能够对出血进行有效控制，值得在临床推广使用。

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[专业责任编辑：马良坤]