剖宫产再次妊娠不同分娩方式的临床结局及影响因素

叶建红，陈雪红，包丽丽，刘丽杰

(临海市第二人民医院妇产科，浙江 临海 317016)

疤痕子宫是指剖宫产、子宫肌瘤剔除术等手术后造成子宫损伤，愈合后留存瘢痕。全球范围内，剖宫产率远高于世界卫生组织确定的适当水平，这与多种因素有关[1]。剖宫产瘢痕子宫再次妊娠女性将面临分娩方式选择的问题，Knight等[2]调查发现， 大多数妇女在剖宫产之后在条件允许的情况下可尝试阴道分娩，但不同国家剖宫产后再次妊娠女性阴道分娩所占比率不等，美国为9%，英国为52%。近年来，随着我国二孩政策的实施，疤痕子宫尤其是剖宫产瘢痕子宫再次妊娠率明显升高，其对母婴健康有严重影响。选择合理的分娩时机和分娩方式对保障母婴健康有重要意义，本文分析了剖宫产瘢痕子宫再次妊娠不同分娩方式的临床结局及影响因素分析，旨在为临床提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2015年1月至2017年1月期间在临海市第二人民医院分娩的177例剖宫产瘢痕子宫再次妊娠孕妇的临床资料，患者及家属均签署知情同意书，本研究通过医院医学伦理委员会审查。入选标准：①患者此次妊娠距上次剖宫产时间超过2年；②患者无肝肾等脏器功能严重障碍，无精神、认知障碍；③B超检查：子宫疤痕为子宫下段横切瘢痕，创口愈合好，无子宫壁过度变薄区；④胎儿体重不超过3 500g。排除标准：①年龄不足18岁或超过45岁；②多胎妊娠或非足月妊娠；③强烈要求剖宫产，不接受阴道试产。

1.2研究方法

准备好急诊手术、输血等急救相关准备。所有孕妇进入产房进行阴道试产，期间禁止施加腹部压力；一旦出现下列情况则结束阴道试产改为剖宫产：孕妇耻骨联合处有自发痛及压痛，先兆子宫破裂，宫缩乏力，宫颈扩张停滞超过2小时，产程已经超过12小时，胎儿出现宫内窘迫[3]。

1.3观察指标

比较阴道分娩组和剖宫产组孕妇的年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、孕周、剖宫产次数、胎儿体重、距离上次剖宫产的时间、产时出血量、产后24h出血量、产后发热、住院天数、新生儿Apgar评分及窒息情况。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组孕妇的一般情况比较

通过阴道试产，最终阴道分娩54例，剖宫产123例，分娩后产妇均确认无子宫破裂。阴道分娩组孕妇的年龄、BMI及胎儿体重均显著低于剖宫产组(均P<0.05)，距上次剖宫产时间显著长于剖宫产组(P<0.05)，而两组孕周和剖宫产次数比较无显著性差异(均P>0.05)，见表1。

表1 两组孕妇的一般情况比较Table 1 Comparison of general situation of pregnant

2.2两组孕妇妊娠结局比较

阴道分娩组孕妇产时出血量、产后24h出血量及住院天数均明显低于剖宫产组(均P<0.05)，且产后发热发生率显著低于剖宫产组(P<0.05)。两组新生儿出生1minApgar评分比较无显著性差异(P>0.05)，新生儿窒息发生率比较无显著性差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组孕妇妊娠结局比较Table 2 Comparison of pregnant outcomes of pregnant

注：新生儿Apgar评分为出生1min。

2.3阴道分娩的影响因素分析

多因素Logistic回归分析显示，孕妇BMI大、距上次剖宫产时间短、胎儿体重大是影响孕妇阴道顺利分娩的独立危险因素(均P<0.05)，见表3。

表3 阴道分娩的影响因素分析Table 3 Analysis of the influencing factors of vaginal delivery

3讨论

3.1剖宫产瘢痕对女性再次妊娠的影响

近几年，剖宫产瘢痕子宫再次妊娠女性显著增加，部分女性因剖宫产切口愈合不良或瘢痕处肌层过薄而危及母儿健康[4]。剖宫产瘢痕子宫再次妊娠女性如何选择分娩方式是近几年热点问题。剖宫产子宫瘢痕处收缩力差，部分孕妇分娩时出现宫缩乏力，导致胎儿宫内窘迫、窒息等，同时疤痕处的弹性弱、子宫壁薄，孕妇发生子宫破裂的风险高，尤其是妊娠足月阴道分娩时要求高强度的宫缩及腹腔压力[5-6]。因此，临床上为了降低相应风险多倾向于再次剖宫产结束分娩，但研究证实，剖宫产对母婴结局有一定影响，包括产后持续出血、盆腔粘连、肠梗阻等并发症的发生。此外，Black等[7]研究发现，无论是计划的还是计划外的再次剖宫产，都与儿童哮喘住院的风险增加有关。相关研究报道称，对于曾经有剖宫产手术史的孕妇，若无明显阴道试产禁忌征，应鼓励进行阴道试产[8]。本研究中通过阴道试产，最终阴道分娩54例，剖宫产123例，分娩后产妇均确认无子宫破裂。阴道分娩组孕妇的年龄、BMI及胎儿体重均显著低于剖宫产组(均P<0.05)，距上次剖宫产时间显著长于剖宫产组(均P<0.05)。阴道分娩组孕妇产时出血量、产后24h出血量及住院天数均明显低于剖宫产组(均P<0.05)，且产后发热发生率显著低于剖宫产组(P<0.05)。两组新生儿出生1minApgar评分、新生儿窒息发生率比较均无显著性差异(均P>0.05)，以上结果提示在严格掌握阴道试产指征的前提下，经阴道分娩对剖宫产瘢痕子宫再次妊娠孕妇损伤小，较安全，对母儿健康无不良影响。

3.2剖宫产瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩影响因素

本研究采用多因素Logistic回归分析剖宫产瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩影响因素，结果发现，孕妇BMI大、距上次剖宫产时间短、胎儿体重大均是影响孕妇阴道顺利分娩的独立危险因素(均P<0.05)，分娩时子宫瘢痕愈合情况及承受的压力是能否阴道顺产的评价指标，新生儿体重过大导致子宫分娩时承受的压力大，发生瘢痕处撕裂和宫缩无力的可能性高，所以影响阴道顺产，而孕妇BMI可间接反映子宫分娩时的压力；而距上次剖宫产时间越短，疤痕子宫瘢痕处回复差[9]。Birara等[10]从不同角度研究发现，剖宫产后再次妊娠阴道分娩成功率相关的因素包括经认证的助产士的管理、胎膜破裂后的情况以及更大的宫颈扩张，本研究未统计相关数据，在之后的研究中将进一步完善。

综上所述，经阴道分娩对剖宫产瘢痕子宫再次妊娠孕妇损伤小，较安全，但须严格掌握指征，针对孕妇BMI偏大、胎儿体重偏大及距上次剖宫产时间短的瘢痕子宫孕妇应谨慎选择。但本研究未进行院外随访，对阴道顺产后及剖宫产后的并发症发生情况进行对比，未来将扩大样本量，进一步探究分析。

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[专业责任编辑：杨文方]