四川省新生儿G6PD缺乏症筛查切值的探讨

张 钰，欧明才，胡 琦，周婧瑶，陈雪莲，杨丽涓，苏星月

(四川省妇幼保健院，四川 成都 610045)

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(glucose-6-phosphate dehydrogenase, G6PD)缺乏症为临床常见的遗传性代谢疾病，多发病于新生儿时期，发病时的主要临床症状多表现为新生儿黄疸与溶血性疾病等，且病情普遍比较凶险，故被临床界定为新生儿重要急症之一，且尽早对G6PD 缺乏新生儿做出准确诊断具重要临床意义[1]。新生儿疾病筛查工作的最重要特点是疾病的早期诊断和治疗，而诊断的唯一依据是实验室的检测结果，实验室筛查切值作为非常重要的参数，有着巨大的意义。而筛查切值随着种族、地域和实验方法的不同而不同。因此，确定符合四川片区的筛查切值成为筛查工作的首要问题。本文采用荧光法检测206 420新生儿足跟血G6PD活性，探讨四川片区荧光法筛查G6PD缺乏症疑似病例的最佳切值。

1资料与方法

1.1资料来源

2014年1月至2016年12月在 四川省新筛中心筛查片区各市县区开展四项筛查的机构，检测的206 420例新生儿干血滤纸片。所有参加疾病筛查的新生儿，均已签署知情同意书，而且这也是《母婴保健法》规定必须要做的检查。

1.2标本采集和递送

按照《2010年卫生部新生儿疾病筛查技术规范》的要求，在新生儿出生72h后，在其足跟的内、外侧采血，滴于903特殊滤纸片上，待血斑自然晾干后，装入塑料封口袋中密封，置于2～8℃ 冰箱保存，每周2 次快递到四川省新生儿疾病筛查中心实验室检测。

1.3仪器与试剂

仪器使用芬兰Ani labsystems公司提供的BIOTEK FLX-800荧光分析仪，芬兰WALLAC公司提供1296-003DELFLA 振荡器；试剂使用用芬兰Ani labsystems公司提供的新生儿G6PD检测试剂盒。

1.4实验方法

定量荧光法，操作过程严格按照试剂盒内说明书要求进行。

1.5质控

每次实验均带有试剂盒提供的低、中两个水平的质控样品，质控结果均符合要求。每年参加卫生部临床检验中心干血片G6PD 室间质量评价，成绩合格。

1.6疾病的确诊

对于筛查可疑患儿召回，采取静脉血，用奥林巴斯AU2700全自动生化分析仪，宁波美康生物科技公司的连续监测速率法测定试剂盒进行确诊。

1.7新生儿分组标准

①胎龄：早产<37周，足月产37～<42周，过期产≥42周；②出生体重：低出生体重1 500～<2 500g，正常出生体重2 500～<4 000 g，巨大儿≥4 000g。

1.8统计学方法

2结果

2.1筛查资料分析

2.1.1 2014至 2016年新生儿筛查数据比较

2014年1月至2016年12月在四川省新筛中心共测定四项筛查标本206 420例，分别按照性别、孕周、出生体重分类(除去信息不全的)，见表1。初筛阳性979 例，初筛阳性率为4. 74‰，召回率为75. 6%，确诊248人，总体发病率为1.20‰。

表1 2014至 2016年新生儿筛查数据(例)Table 1 The statistics of neonatal screening from 2014 to 2016(n)

2.1.2 不同性别、孕周、出生体重比较

男性初筛阳性率、确诊发病率均明显高于女性，两组比较差异显著，均具有统计学意义(χ2值分别为 521.798,7.931,均P<0.005)；不同孕周之间初筛、确诊阳性率均无统计学差异(均P>0.05)；不同出生体重初筛阳性率无统计学差异(均P>0.05)，但确诊阳性率正常出生体重明显高于早产和巨大儿组(χ2=16.011,P=0)。

表2 初筛、确诊阳性结果比较Table 2 Comparison of positive rate and incidence rate between primary screening and confirmed diagnosis

2.2 孕周、性别、体重与G6PD水平的关系

2.2.1不同孕周、性别、体重G6PD浓度的比较

经正态分布检验，206 420例正常新生儿G6PD水平属偏态(正偏态)分布，其中中位数为8.6IU/gHb，最小值为0IU/gHb，最大值为3IU/gHb，均值为8.99IU/gHb，标准差为2.9IU/gHb。男婴组与女婴组，G6PD浓度有显著性差异,见表3；早产儿组、足月组和过期妊娠组，组间比较有显著性差异,见表4； 低体重组、正常体重组和巨大儿组，G6PD浓度差异亦有显著性,见表5。

表3 不同性别新生儿G6PD浓度值比较Table 3 Comparison of G6PD concentrations between male and female newborns

表4 不同出生孕周新生儿G6PD浓度值比较Table 4 Comparison of G6PD concentrations of newborns with different gestational age

2.2.2采用多元线性回归方法比较

根据统计显示，孕周、性别、体重对G6PD值影响以孕周为最大，孕周与G6PD值成负相关，见表6。即孕周越大，G6PD值越小，与表4中的分布一致。

表5 不同出生体重新生儿G6PD浓度值比较Table 5 Comparison of G6PD concentrations of newborns with different birth weight

表6 孕周、性别、体重与G6PD的关系Table 6 Relationship among gestational age, gender, weight and G6PD concentrations

2.2.3 不同孕周新生儿G6PD水平分布

在筛查的206 420例活产新生儿中，早产儿8 687例，范围在0～30IU/gHb，确诊病例最高值为2.4IU/gHb，1%百分位数为3.6IU/gHb；足月儿192 369例，范围在0～31IU/gHb，确诊病例最高值为2.8IU/gHb，1%百分位数为3.4IU/gHb；过期妊娠1 501例，范围在1～24IU/gHb，确诊病例最高值为2.3IU/gHb，1%百分位数为3.2IU/gHb，见表7、表8。

表7 早产儿、足月儿、过期妊娠组初筛G6PD浓度分布情况Table 7 The distribution of G6PD concentrations in preterm infants group, full term group and prolonged pregnancy group

表8 不同孕周G6PD的水平分布情况Table 8 The distribution of G6PD concentrations in neonates with different gestational age

3讨论

3.1实验室切值的确定

G6PD是细胞能量代谢磷酸己糖途径的限速酶。G6PD 酶活性的缺乏直接影响红细胞的抗氧化能力, 可导致溶血性贫血。G6PD 缺乏症是世界范围内最常见的一种遗传性人类酶缺乏病, 其遗传方式为X 连锁不完全显性遗传。全世界约有4 亿人受累, 是引起溶血性疾病的重要原因[2]。该病多数患者,特别是女性杂合子, 平时不发病, 无自觉症状。该病常在某些诱因(食蚕豆、药物及感染时)下发病，又称蚕豆病，发病的临床表现为急性溶血性贫血及由此导致的高胆红素血症，新生儿期可以导致核黄疸，造成智力低下，严重的导致脑损伤甚至死亡,成为影响人口素质的重要问题之一。

新生儿筛查G6PD缺乏症检测的是G6PD酶的活性，G6PD低于切值者为G6PD缺乏。根据本筛查中心3年来206 420例新生儿筛查数据G6PD 水平呈偏态分布，孕周、性别、体重之间G6PD 浓度有显著性差异，其中孕周影响因素最大。从表4可见，随着孕周的增加，G6PD值越低，由于G6PD测定不同于其他项目，低于切值者为缺乏，其值越低，说明缺乏越明显，故在制定切值时，也不同于其他项目，具有其特殊性。早产儿1%百分位数为3.6IU/gHb，足月儿1%百分位数为3.4IU/gHb，过期妊娠1%百分位数为3.2U/gHb。在所有确诊病例中，最高值为2.8IU/gHb，尚无漏诊病例。若按照不同孕周分别制定不同的切值，将早产儿切值定为3.6IU/gHb，容易造成早产儿假阳性率增高，而且对结果的判定没有任何的优越性。不仅增加实验室工作量，加大召回患者难度，同时也会给家长造成不必要的心理负担。对于过期妊娠组，由于其样本量较少，仅1 501份，占全部样本的7.27‰，也没有必要单独确定一个切值。所以按照足月儿标准，将实验室的筛查切值统一定为3.4IU/gHb。

3.2 发病率的分析

传统的观念认为G6PD缺乏症在我国呈“南高北低”的分布特点，以海南、广东、广西、云南、贵州、四川、台湾和香港等省和地区为高，其中四川也属于高发区之一[3]。但是根据本中心三年的数据表明，四川片区G6PD的发病率仅为1.20‰，远远低于广东(4.2%)、广西(8.2%)等高发地区[4]，与韦永琼[5]等在2013年报道的成都地区发病率为6.10%也相差极大，分析其原因可能有两个：第一， 四川省新筛中心覆盖范围与成都市不同，覆盖绵阳、资阳等周边城市，不同城市人群分布不同，导致其发病率有较大差异；第二 ，2013年统计成都市发病率，样本量较少，不具有代表整个四川片区发病率的意义。

G6PD基因位于X染色体上(Xq28)，呈现不完全显性遗传，男性表现型多显示酶活性的显著缺乏，女性则以轻度缺陷(杂合子)多见，由于目前对杂合子的检出率为70%左右，造成男性中的发病率远高于女性[6]。本文结果显示男性发病者占男性检测者的2.2‰，女性发病者仅占女性检测者的0.17‰，男女之比为 12.94∶1，充分证实了G6PD 缺乏症这种性连锁遗传病的特点，男性多于女性。而且在四川片区，这点表现得比其他地区更加明显。

3.3 早产、低体重儿与足月儿结果分析

常规观念认为，早产、低体重儿由于各器官发育不够成熟，可能会导致某些检查指标异常。对于G6PD缺乏症，可能会因为各系统发育不成熟，导致酶的活性不高或者数量不足，从而导致结果阳性。但本中心的数据分析，发现早产、低体重儿的G6PD值明显高于足月、正常体重者(见表4)，正常体重组的初筛和确诊阳性，均高于低体重儿。对于这样的结果，目前尚未有文献报告，对于其发生的原因，尚需进一步研究。

3.4 G6PD筛查意义

G6PD缺乏症是G6PD基因突变造成的先天性代谢性疾病，至今仍无法使用药物彻底根治，一旦发病，只能对症治疗，严重者还会留下永久性的后遗症甚至死亡，给家庭带来沉重的经济负担和精神压力[7]。本病最重要的干预手段就是预防，患儿如果可以避免接触患病因素的话，终生可能不发病。因此，对新生儿进行G6PD 早期筛查，可积极预防因G6PD缺乏而引起的一系列疾病的发生，有效保护新生儿健康。我们对确诊为G6PD 缺乏的患者应及时发放G6PD 缺乏携带卡，提示家长、医生采取预防措施。卡内列出禁用及慎用的食物、药物，同时通过对G6PD 缺乏患者家长的健康教育，指导患儿避免接触诱因食物及药物预防溶血性贫血，以减轻患者的痛苦，有效预防G6PD 缺乏引起的新生儿高胆红素血症、核黄疸和神经系统后遗症[8]。

3.5 质量控制

本实验室采用的是定量荧光法测定干血斑G6PD 活性，其具有灵敏度高，实验程序、操作步骤简便、耗时少、结果客观易判且费用低廉等优点，目前普遍用于G6PD缺乏筛查。但荧光法对试验标本要求较高，标本血片的血斑直径如果太小，含血量不足，或未能两面渗透，在实验过程中易出现血片飘浮于液面，对荧光读数存在一定影响，致使结果偏低出现假阳性。因此要求在标本的采集过程中严格把关，对不合格的血片重新采血，保证血斑的质量，并且避免被其他物质污染。同时由于酶活性易受多种自然因素的影响，出现衰减现象，故应尽量保持血片新鲜，筛查样本的递送越快越好。未寄送前一定要保存在4℃冰箱中，放置时间不能超过1周，并且要密封、防潮、避光保存。

[1]李文瑞,叶敏南,彭琪,等.东莞地区G6PD缺乏症的分子流行病学研究[J].中国实验诊断学,2014,18(7):1168-1171.

[2]胡治丽,祝华义,吴华和,等.G6PD缺乏症的流行病学调查[J].中国保健营养(下旬刊),2013,23(12):7068-7069.

[3]林芬,杨辉,杨立业.我国葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症的分布特征和基因突变[J].分子诊断与治疗杂志,2016,8(2):73-77,98.

[4]Yang H,Wang Q,zheng L,etal.Incidence and molecular characterization of Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase deficiency among neonates for newborn screening in Chaozhou, China[J].Int J Lab Hematol,2015,37(3):410-419.

[5]韦永琼，郭健玉.成都市新生儿葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症筛查分析.国际检验医学,2013,34(24):3366-3367.

[6]Alharbi K K,Abed A S,Syed R,etal.Analysis of G6PD enzyme deficiency in Saudi population[J].Bioinformation,2012,8(25):1260-1264.

[7]von Seidlein L,Auburn S,Espino F,et al.Review of key knowledge gaps in glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency detection with regard to the safe clinical deployment of 8-aminoquinoline treatment regimens: a workshop report[J].Malar J,2013,12:112.

[8]Jiang J, Li B, Cao W,etal. Screening and prevention of neonatal glucose-6-Phosphate dehydrogenase deficiency in Guangzhou, China[J].Genet Mol Res,2014,13(2):4272-4279.

[专业责任编辑：李占魁]