孤独症综合干预年龄及时间对治疗效果的影响

唐彩云，闻 芳，于 兰，张纪水

(首都医科大学附属北京儿童医院神经内科，北京 100045)

儿童孤独症是起病于婴幼儿期的全面性精神发育障碍，以社会交往障碍、交流障碍、狭窄、刻板和重复的兴趣和行为为主要临床特征。该病起病早、预后差，常常导致精神残疾，因此早期诊断、早期干预非常重要。儿童孤独症目前尚缺乏特效治疗方法，教育训练是孤独症儿童最基本和最重要的干预手段[1]。目前孤独症儿童的干预逐渐向多元化、多学科化发展，包括应用行为分析(applied behavior analysis，ABA)、结构化教学(structured teaching)、感觉统合治疗、游戏治疗、药物治疗等。现对北京儿童医院神经内科心理门诊151例孤独症儿童综合干预治疗的效果进行分析，为孤独症儿童的综合干预治疗提供依据。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2015年1至12月于北京儿童医院精神心理门诊就诊和在本院住院康复的孤独症患儿(包括初诊和复诊患儿)151例，男童129例，女童22例，年龄为1～10岁，平均年龄(4.89±1.92)岁。已告知受试者和家长本研究的内容和目的，家长同意参加，并签署知情同意书。

1.2入组标准

由儿童少年精神卫生专业主任医师根据《美国精神障碍诊断与统计手册第4版(American Psy￣chiatric Diagnostic Statistical Manual 4thedition criteria，DSM-Ⅳ)》[2]确诊为儿童孤独症；排除Asperger综合征、童年瓦解性障碍、Rett综合征、未特定的广泛发育障碍、其他重要的非发育障碍性精神障碍、重大躯体和神经系统疾病。

1.3综合干预治疗方法

采取医院专业综合干预治疗与家庭干预密切结合的方式。

1.3.1综合干预治疗

①应用行为分析法：以正强化为主，个体化、系统化的一对一的治疗，每周20～40h；②结构化教学：利用孤独症儿童处理信息的视觉偏好和相对优势，对教学环境进行结构化划分布局，将作息时间、任务组织可视化，系统而明确地安排患儿何时、何地做何事，构建最适于学习的环境和条件；③感觉统合治疗：由专业治疗师完成，每天不少于1h，每周5d；④言语语言治疗：包括呼吸训练，下颌、舌和唇的训练，构音训练等，在语言治疗师示范指导下进行，保证在治疗中心每周1h，其余2d由家长配合在家里进行；⑤听觉统合治疗：每日2次，每次30min，两次间隔3h以上。在进行听觉统合治疗的同时停止其他大运动量的治疗；⑥游戏治疗：以治疗小组的形式进行，每组5～6名患儿，每天1h。

1.3.2家长培训

每个孤独症患儿在进入治疗中心前，由专业治疗师指导家长学习孤独症综合干预治疗的具体方法，为期2周，使家长掌握语言、社交与社会适应能力综合干预的基本方法。

1.4评价指标

由专业医生在综合干预前和开始综合干预后每半年进行一次评估。评估工具为异常行为评定量表(aberrant behavior checklist，ABC)[3]：共57项，分为感觉、交往、运动、语言和生活自理5个因子，总分筛查界限为53分，诊断分为67分。

1.5统计学方法

2结果

2.1孤独症儿童的一般情况

在151例孤独症儿童中，男童129例，女童22例，年龄为1.5～10岁，平均年龄(4.89±1.92)岁。起始综合干预年龄1.5～<3岁的有53例(男48例，女5例)，3～5岁的有69例(男57例，女12例)，5岁以上的有29例(男25例，女4例)。综合干预<1年者28例(男24例，女4例)，1～2年者72例(男64例，女8例)，>2年者51例(男45例，女6例)。

2.2孤独症儿童综合干预前后ABC量表分变化

孤独症儿童进行综合干预治疗后，ABC量表总分及感觉、交往、运动、语言和生活自理5个因子分均较综合干预前下降，差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表1。

2.3不同干预起始年龄的孤独症儿童综合干预前后的变化

孤独症儿童综合干预起始年龄不同，感觉、交往、运动、语言、自理能力因子分及总分的变化不同，起始干预年龄越小，因子分及总分变化减少的越多，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表1 孤独症儿童综合干预前后ABC量表分比较Table 1 Comparison of ABC scale scores of children with autism before and after comprehensive

表2 不同干预起始年龄的孤独症儿童综合干预前后的比较Table 2 Comparison of ABC scale scores of autism children with different intervention starting age before and after comprehensive intervention

2.4不同干预持续时间的孤独症儿童综合干预前后的变化

孤独症儿童综合干预持续时间不同，感觉、交往、运动、语言、自理能力因子分及总分的变化不同，干预持续时间越长，各因子分及总分减少的越多，且差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 不同干预时间的孤独症儿童综合干预前后的比较Table 3 Comparison of ABC scale scores of autism children with different comprehensive intervention duration

3讨论

3.1孤独症儿童综合干预的效果

本研究中孤独症儿童综合干预后异常行为评定量表总分及感觉、交往、运动、语言和生活自理5个因子分均下降，显示了综合干预对于孤独症儿童是一种有效的治疗方法。国内傅毅堃等于2016年报道，应用ABA、结构化教学等相融合的干预措施，有效提高了孤独症儿童的社交能力、语言能力及生活适应能力。孤独症病因尚未明了，临床上也无特效药物治疗，主要依靠早期诊断和早期康复教育，旨在改善患儿症状及其预后，尽管目前康复教育方法众多，但都存在各自的短板，如情感与社交功能被视为ABA的短板，因而，现代ABA干预逐渐融合其他技术，强调情感人际发展[4]。结构化教学在社交行为的改善及不适应行为的减少上具有良好效果，但在感知觉、运动、言语和认知技巧上无明显效果，对适应性行为如沟通、日常活动量几乎没有效果。基于此，多种方法相结合的综合干预日益成为主流的治疗方法。孤独症儿童综合干预的治疗的目的是提高儿童各方面技能，从而促进其生活适应能力的改善。

3.2孤独症儿童综合干预的起始年龄

我国卫计委(原卫生部)2010年发布的《儿童孤独症诊疗康复指南》(卫办医政发[2010]123号)，指出早期综合干预治疗可改善孤独症儿童的结局，Reichow等[5]通过Meta分析发现密集的早期行为干预对于孤独症儿童是一种有效的治疗方法，同时也有研究发现早期干预效果与孤独症儿童开始接受治疗的年龄呈正相关[6]。阿尔祖古丽•牙合甫等于2016年的研究表明，在孤独症儿童的干预中，开始治疗的时间非常关键，年龄越小的儿童康复效果越好。本研究结果发现，孤独症儿童在经过半年以上综合干预后，其感觉、交往能力与语言能力明显进步，躯体机械呆板式运动减少，生活自理能力也得到改善。可能与0～3岁是大脑神经系统的结构和功能发育关键期、神经系统的可塑性强、对外界环境的适应能力较强有关。儿童早期是社交行为和沟通能力开始出现与发展的阶段，是最基本的社交行为模式建立时期，也是后期社交适应的基础。因此这一时期开始治疗可以改变孤独症儿童异常的学习模式，从而减轻疾病的累积效应，有利于生理机能的重新组合与身体各种功能的代偿及提升。因此早发现、早干预治疗是改善孤独症儿童预后的关键。

3.3孤独症儿童综合干预持续时间

强化行为干预对孤独症儿童语言理解、社交沟通等方面具有肯定和持久的效果。因此孤独症儿童综合干预持续时间长的效果优于综合干预时间短的，这是由于操作制约的原理和方法为核心经过反复正强化从而建立新的适应行为并逐渐转化成孤独症儿童自身的行为方式，同时在过程中减少错误的发生，从而改善或消除不当行为[4]。本研究显示，开始综合干预年龄越早、持续时间越长，治疗效果越好。提示应尽早对可以孤独症儿童进行筛查，一旦确诊即开始综合干预治疗，同时孤独症儿童需要更长期的综合治疗，而家长的培训及参与，可以使患儿在日常生活中，在父母的帮助下，重复并正确操作在课堂上学到的技能，使干预的效果得到加强和延续。

3.4未来的方向和趋势

孤独症儿童个体差异巨大，单一康复教育训练往往存在不足及局限，因而结合多种方法进行综合干预成为了未来的发展趋势[7]。同时建立起政府、医院、康复机构、学校、社区、家庭等多方相互联系的康复体系，对孤独症儿童的早发现、早治疗和持续治疗提供足够的支持，最大程度地减轻家庭及社会负担。

[1]Karst J S,Van Hecke A V,Carson A M,etal.Parent and family outcomes of PEERS: a social skills intervention for adolescents with autism spectrum disorder[J].J Autism Dev Disord,2015,45(3):752-765.

[2]American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-Ⅳ-TR[M].4th ed.Washington DC:American Psychiatric Association,2000:65-78.

[3]马俊红,郭延庆,贾美香,等.异常行为量表中文版在儿童孤独症群体中的信效度[J].中国心理卫生杂志,2011,25(1):14-19.

[4]Spreckley M,Boyd R.Efficacy of applied behavioral intervention in preschool children with autism for improving cognitive, language, and adaptive behavior: a systematic review and meta-analysis[J].J Pediatr,2009,154(3):338-344.

[5]Reichow B.Overview of meta-analyses on early intensive behavioral intervention for young children with autism spectrum disorders[J].J Autism Dev Disord,2012,42(4):512-520.

[6]Sigafoos J,Waddington H.6 year follow-up supports early autism intervention[J].Lancet,2016,388(10059):2454-2455.

[7]许洁霜,梁霁,诸臻颖.上海市儿童孤独症康复机构现状研究[J].中国妇幼健康研究,2016,27(10):1221-1224.

[专业责任编辑： 潘建平]