胸腺黏液表皮样癌一例并文献复习

盛峰喜，黄壮士，李丰科，张文强，杨连凯

郑州大学第二附属医院胸外科 郑州 450014

胸腺黏液表皮样癌(thymic mucoepidermoid carcinoma，TMEC)是一种极其罕见的原发于胸腺的小唾液腺肿瘤，其在胸腺癌中仅占1.7%[1-4]。国内外鲜见针对此病的综合性临床研究。现报道郑州大学第二附属医院收治的一例TMEC患者，并对既往文献进行复习，探讨此病临床特征、胸部影像学和病理学特征及预后等，以增加对此病的认识，提高诊治水平。

1　临床资料

患者，男，41岁，因“间断胸闷1个月余，胸闷、干咳2 d”于2016年11月15日收入郑州大学第二附属医院。患者于入院前1个月无明显诱因出现间断性前胸部钝痛，并伴有发热、胸闷、干咳症状。既往体健，否认有害毒物、粉尘接触史，吸烟史10 a，每日1包。入院时表浅淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音对称，未闻及干、湿性啰音，未见颈静脉怒张。增强CT示：前上纵隔可见一不规则肿块影，其内散在钙化样高密度影，增强后密度不均匀，CT值45～75 HU，最大截面约86 mm×59 mm，与主动脉弓分界尚清，主动脉弓局部轻度受压(图1)。拟诊断肿瘤，于全麻下行“纵劈胸骨下纵隔肿瘤切除术”。术中见肿瘤位于前纵隔内，上至无名静脉，下至左下肺静脉旁，右至上腔静脉，左至肺门，前至胸骨，部分心包及双侧纵隔胸膜有侵犯，大小约16 cm×14 cm×8 cm，质硬。术中完整切除肿瘤、受侵部分心包及肿瘤旁受侵脂肪组织，切除标本为灰红色组织，大小约13.9 cm×8.9 cm×6.0 cm，其内可见一大小约11.6 cm×7.1 cm×5.0 cm的灰黄肿物，切面灰黄灰白，局部呈分叶状(图2)。术后病理检查结果：黏液表皮样癌伴片状坏死，中级别，肿瘤旁淋巴结未见癌转移，送检标本提示由表皮样细胞和黏液细胞构成，腔内可见黏液存在(图3)。免疫组化结果示：CD5(-),CK19(部分+)，CK20(-)，CK5/6(+)，CK7(-)，Ki-67(70%)，MUC-2(+)，MUC-5AC(+),P63(+)，TdT(-)，AB-PAS(+)。术后恢复良好，甲级愈合。术后1个月接受“顺铂+吉西他滨”化疗1次；术后2个月复查胸部CT示纵隔及胸膜新发肿物，考虑为肿瘤术后复发转移，行放疗+化疗治疗；目前术后4个月，仍处于随访中。

图1　胸部增强CT检查结果

图2　切除标本肉眼观察

图3　肿瘤组织镜下观察(HE,×400)

2　讨论

黏液表皮样癌来源于腺管上皮细胞，咽喉、支气管以及食管的黏液表皮样癌研究较多，而TMEC由于较为罕见，目前关于该病的相关文献较少，且大部分都属于个案报道，对于该病的临床特点及临床诊治没有较为详细的阐述。过去常将胸腺癌归入或误认为恶性胸腺瘤,1977 年 Shimosato 等[5]通过对胸腺鳞癌的研究提出胸腺癌为原发胸腺肿瘤；1982 年 Snover 等[6]描述了胸腺癌的其他几种病理类型(基底样癌、黏液表皮样癌、透明细胞癌、肉瘤样癌)；1999 年WHO病理分类标准将胸腺癌定义为C型胸腺瘤；直到2004年WHO病理分类标准将胸腺癌单独归为一类特殊的胸腺上皮肿瘤；而2015年WHO又根据TMEC MAML2基因是否易位将其进一步区分为腺鳞癌和腺癌。

2.1临床表现现有文献[1-4,7-18]报道的TMEC男性多于女性(1915)。TMEC同其他纵隔恶性肿瘤类似，早期常可隐匿性起病；临床主要表现为胸闷、胸痛、气短，有的伴发热、乏力、体重下降、肢端及面部水肿等症状，与其他胸腺肿瘤比较无特异性。有学者[7，11，13，16]报道了多例伴发重症肌无力的TMEC病例，但重症肌无力发病是否与TMEC有关尚不明确，临床上易将该病误诊为胸腺瘤。各年龄段均可发病，发病与年龄无明显关联。发病部位基本固定于前纵隔，并且可侵犯心包、肺、纵隔胸膜、大血管等周围组织器官。

2.2影像学表现TMEC主要为卵圆形或分叶，大部分为边界清楚的囊实性肿物，部分为实性或多囊腔结构，于心包或大血管等周围组织器官可呈侵袭性表现。内部密度或信号大多不均匀，可有钙化或低密度坏死区，增强后呈不均匀强化[18]，强化明显部分与血管相仿，反映了肿瘤组织学上部分血供极为丰富及不均匀的特点。临床上遇到上述影像表现者应高度怀疑TMEC。

2.3临床诊断TMEC临床症状与影像学表现常不具备典型性，与纵隔其他占位性疾病常无法鉴别，因此临床上诊断较为困难，其确诊有赖于病理检查，术前可通过行彩超引导下细针穿刺或体表肿大淋巴结穿刺活检来辅助诊断及鉴别诊断[9]。

2.4病理学特点黏液表皮样癌主要由片状分布的表皮样细胞、黏液细胞及中间细胞构成。黏液细胞常构成腺腔，腔内含PAS阳性黏液，并且腺腔可扩张、破坏形成黏液湖；中间细胞常呈实性条索或片状；而表皮样细胞则成团生长，可见于腺腔的一端，内部常可见细胞间桥及角化细胞或角化珠。病理上对于胸腺表皮样细胞、黏液细胞混合性肿瘤应考虑TMEC可能性，通常根据肿瘤内囊实性成分所占比例的不同、核异型性大小、核分裂象多少以及是否伴有神经侵犯和坏死分为 3 级,即低度恶性、中度恶性、高度恶性[19-20]。必要时行 PAS 染色确认，或检测MAML2 基因是否易位来提升病理诊断准确率，为TMEC的早期诊断和治疗提供依据。

2.5治疗及预后TMEC主要治疗方式为外科治疗，包括局部淋巴结清扫及周围受侵组织器官切除。对于高级别或有复发的TMEC,仅仅外科治疗是不够的，通常还需结合放疗、化疗。Noda等[1]报道，术后的放疗、化疗对于胸部疼痛的缓解以及患者整体情况的改善是非常有帮助的。而对于不能手术的患者，化疗可以明显缓解病情[10]，早期化疗药物通常为丝裂霉素、铂类[1，3，7，13]，近期通常为伊立替康、铂类、紫杉醇[12]，结合放疗可以有效改善患者生存质量，延长生存期。

TMEC预后普遍较差，高、中分化型生存时间较低分化型长。单纯化疗治疗TMEC且有效的情况下，预后仍不乐观[12]。

综上所述，TMEC是一种较为罕见的胸腺癌，其发病与年龄无明显关联，临床表现及影像学表现无特异性，易与其他纵隔肿瘤混淆，造成误诊。结合病理检查，可减少误诊，关键在于提高对此病的认识，条件允许时可行穿刺或手术取标本送检。该肿瘤普遍预后较差，高、中分化型生存时间较低分化型长，因此对于分化较差或术后转移者临床上通常建议采用手术治疗及放、化疗，以延长患者生存期，提高生活质量。

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