经肛全直肠系膜切除术的手术配合体会*

周家琴，吴 淼

(宜宾市第二人民医院，四川 宜宾，644000)

经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)是利用经肛内镜显微外科手术或经肛微创外科手术平台，采用“由下而上”的操作路径，并遵循腹腔镜全直肠系膜切除原则施行的经肛腔镜直肠切除术。根据有无腹腔镜辅助，TaTME可分为完全TaTME与腹腔镜辅助TaTME，后者又称为杂交TaTME[1]。TaTME真正实现了经自然腔道内镜外科手术理念下的腹腔镜手术。因腹腔镜全直肠系膜切除术可有效降低复发率，而被公认为直肠癌手术治疗的标准术式。但对于肥胖、骨盆狭窄的男性患者，由于空间狭小，肠系膜肥厚，使得腹腔镜下盆腔操作十分困难，并容易造成环周切缘阳性。TaTME的出现解决了此类患者操作困难的问题，保证了环周切缘的阴性，并实现了超低位保肛[2]。2017年9月发布直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南，为此手术的规范开展指明了方向。现总结分析我院开展的腹腔镜辅助TaTME的手术护理配合体会，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月至2018年1月我院行TaTME的12例患者，其中男7例，女5例，平均(62.4±11.3)岁，BMI平均(23.4±2.1)；术前均行纤维结肠镜活检证实为直肠癌，7例患者肿瘤下缘距肛门<4～5 cm；增强CT显示无远处转移，患者均有强烈保肛要求。

1.2 手术方法 手术分经腹、经肛操作组，完成全直肠系膜切除后离断近端乙状结肠，扩肛，经肛拖出直肠癌手术标本，用圆形吻合器完成消化道重建，结束手术。

1.3 结果 12例手术均获成功。手术时间平均(272±15) min，出血量平均(54.1±5.1) ml。术后发生吻合口狭窄1例，无吻合口瘘、围手术期死亡及相关护理并发症发生。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 巡回护士 于术前1 d查阅病历，了解、掌握患者病情及术前准备情况；与术者沟通，确认拟施术式及用物要求等；至病房访视患者，介绍手术室环境、麻醉方式、术前禁饮食的重要性，高血压患者术前降压药应按时服用；善用沟通技巧，建立良好的护患关系。

2.1.2 器械 常规腹部组：分离钳、肠钳、胃钳、剪刀、Hem-o-lok、钛夹钳、持针钳、吸引器、电凝钩、超声刀头及连接线、腹部穿刺器械(气腹针、10 mm Trocar两套、5 mm Trocar三套)；肛门组：SILS Port通道、扩肛器1套、分离钳、Hem-o-lok、钛夹钳、持针钳、吸引器、电凝钩；普通器械：甲状腺拉钩、内脏钳、消毒钳、血管钳、精细组织剪；特殊耗材：Lone-Star拉钩、Hem-o-lok夹、止血材料、吻合器、钉砧等；其他：无菌气腹导管、无菌保护套各2套、缝线(3-0可吸收缝线或可吸收单向倒刺线)、7×17圆针、2-0丝线、多功能引流管、无菌3L袋、颅脑手术薄膜、常规布类、敷料等；另备开放手术器械1套。

2.2 手术配合

2.2.1 巡回护士配合 准备手术间，检查设备、气源、器械完备。严格执行手术室安全核查制度；左上肢选择静脉留置针建静脉通路，使用术前抗生素；协助麻醉医生完成全身麻醉；留置尿管。患者取头低30度脚高截石位，双下肢抬高并外展以充分显露肛门。注意约束固定患者及压疮防护。准确连接各设备导线及脚踏开关，设定工作参数；各管道及联线勿扭曲打结受压；建立气腹，压力维持在8～10mmHg，采用我院自创的气体恒压装置将普通气腹机与SILSPort通道连接充气，达到定速恒压要求；观察仪器运行情况，保证手术顺利进行。行经腹经肛手术的同时，由于手术间同时布置两台腹腔镜、两路气体通道，线路多，注意规范线路布局，防止术中人员走动意外踢动线路。与器械护士清点用物并记录。配合麻醉密切监测患者生命体征、呼气末CO2、液体进出量、有无皮下气肿征象、肢端温度及末梢循环情况；注意观察手术进展，备用耗材充分，严格查对，随用随拆；术中游离直肠系膜容易损伤输尿管，及时观察尿液的颜色及量。术毕送患者至PACU监测；处理术间设备(清洁、整齐、规范、标准)。术后3d随访，了解手术切口愈合情况及患者满意度。

2.2.2 器械护士的配合 提前30 min洗手上台。因分组手术，整理器械分别记录分区或分器械台、用物；术中注意无菌操作，两组手术器械、纱布、缝针等物品不通用；与巡回护士清点用物，尤其腔镜手术器械小配件、纱布、Hem-o-lok、钛夹等；按使用顺序放好，防止器械互相碰撞，保证术中准确、及时传递。常规消毒铺巾、连接摄像头，预留足够的使用长度，妥善固定，将其余导线整理后交巡回护士连接主机。备擦拭镜头的碘伏纱布，调整镜头、对白。递11号刀片于脐孔下(上)缘做小切口，置入气腹针，连接气腹导管注入CO2建立气腹。根据术中需要及时传递分离钳、剪刀、电凝钩、超声刀、吸引装置、切割缝合器等器械；直肠后方，直肠、系膜与肛管形成较大角度，游离骶尾骨前方层面的视野及操作均相对困难，宜使用弯头的腹腔镜手术器械；游离系膜血管及分支血管时，注意力应高度集中，准备可吸收钛夹或Hem-o-lok，用以夹闭肠系膜血管；及时清理超声刀刀头、电钩表面的焦痂；出血较多时小纱布备用；必要时备止血纱、针线；确保吸引装置工作良好。标本拖出过程中，为保证直肠系膜的完整性、降低标本术中穿孔的风险，经肛置入保护套隔离标本再拖出；如果肿瘤过大或直肠系膜过于肥厚，经肛拖出困难，可经腹切口取出；查对并固定标本送检。

2.3 术后器械保养 拆卸连接线时尤应注意保护摄像头、光源导线，避免折曲、落地、碰撞；腔镜器械清的洗消毒由消毒供应中心专职人员处理。

TaTME作为一种全新的直肠癌外科治疗思维与术式，尝试在保证肿瘤根治切除的基础上进一步实现微创、美观效果的统一，甚至体现经自然腔道内镜手术的理念[1]，近年越来越多地被结直肠外科医生采用，成为目前直肠癌外科治疗的热点之一[3]。TaTME具有疼痛轻、创伤小、出血少、康复快等优势，更容易被外科医生、患者所接受，是目前低位直肠癌的重要治疗手段。外科手术成功的关键除术者选择适宜的手术方式、具备精湛的腹腔镜技术外，同时也要求良好的手术护理配合。专科组手术护士应积极学习，做好术前准备，保持良好的医护沟通，这是手术配合默契的保证。手术护士遵循预判、仔细、主动的配合原则，做到手术配合的精益求精，并及时总结手术配合经验。