胃癌根治术后出血的原因分析及处理

胡超 余齐鸣 王新保

胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，一直排在肿瘤相关死亡因素的前列，最新文献表明胃癌的发病率在全球男性中位于恶性肿瘤发病率的第4位而病死率高居第3位，在女性中其发病率及病死率均位于恶性肿瘤第5位[1]。而在中国，胃癌的发病总数几乎占了全世界发病总数的一半[2]。目前胃癌较为有效的治疗方案是以手术为主的综合治疗方案，手术方式以D2胃癌根治术为主[3-5]。随着手术操作技术的成熟以及新技术新器械的应用，手术并发症发病率也随之降低，但术后腹腔出血、吻合口出血等并发症在少数病人中仍可出现。其发病率虽然不高，约为1%～4%[6-8]，但却有较高的病死率，约为10%～20%[6]。下面就以浙江省肿瘤医院腹部肿瘤外科近2年胃癌根治术后发生出血的病例进行回顾性研究，结合相关文献，旨在分析其病因、诊断及治疗方案的选择。

资料与方法

一、一般资料

浙江省肿瘤医院腹部肿瘤外科2015年8月至2017年8月共1126例胃癌根治术后发生出血的病人20例，发生率为1.78%。其中男性13例，女性7例，平均年龄(55.3±12.1)岁。平均手术时间(2.6±0.6) h，平均住院时间为(12.5±5.3) d。手术方式：开腹手术13例，腹腔镜手术7例；胃癌根治术Billroth Ⅰ式吻合术6例，胃癌根治术Billroth Ⅱ式吻合术11例，全胃切除胃癌根治术Roux-en-Y吻合术3例。

二、治疗方法

1.内科治疗 病人卧床休息制动，生长抑素抑制消化液分泌，抑酸剂抑制胃酸分泌，静脉应用止血药物治疗，补充凝血因子，输红细胞及血浆、白蛋白等纠正贫血及低蛋白血症，控制感染，监测胃肠减压管及腹腔引流管引流量情况，口服去甲肾上腺素，胃管内注入凝血酶原复合物等。

2.外科治疗 胃镜直视下行止血治疗，包括内镜下使用止血夹夹闭出血点止血；电凝止血；内镜下喷洒止血药物等；使用弹簧圈、明胶海绵、碘油等行介入栓塞治疗；剖腹探查止血+腹腔置管引流。

三、统计学方法

结 果

20例病人中术后24 h内出血14例，其中消化道出血4例，主要表现为胃管内引流出暗红色血液约150 ml/d，4例病人均经制酸、止血、生长抑素治疗等内科保守治疗后治愈；腹腔内出血10例，表现为腹腔引流管持续或间断性引流出暗红色血液>100 ml/d，其中6例经制动、止血、输血等保守治疗后出血停止，痊愈出院；3例经保守治疗无效急诊行剖腹止血术，术中发现出血原因分别为血管结扎线或血管夹脱落、经超声刀离断血管断端血痂脱落出血，经术中缝扎止血后出血停止，术后未再出血；1例经数字减影血管造影技术(digital subtraction angiography,DSA)下栓塞止血，发现为胃十二指肠动脉分支出血，经介入栓塞后止血成功，术后未再出血。

术后24 h后出血6例，其中1例为胃十二指肠动脉假性动脉瘤形成破裂出血，经血管介入栓塞治疗后止血。有3例为术后吻合口漏形成腹腔内感染，消化液腐蚀血管造成出血，均行剖腹探查止血术；1例病人因出血量大，迅速出现失血性休克，虽经手术治疗止血成功，但术后出现弥漫性血管内凝血(DIC)，手术创面渗血不断，病人死亡；另2例病人术后痊愈出院。1例病人术后1周拔除腹腔引流管后当天晚上出现失血性休克表现，急诊行剖腹探查发现脾脏上极一支血管夹脱落出血，考虑拔除引流管时引流管侧孔挂上血管夹导致血管夹脱落引起出血。还有1例病人术后5 d下床活动后突然出现腹腔引流管引流出鲜红色血液，约150 ml/d，经卧床制动、止血药物、输血等内科治疗4 d后腹腔引流管内出血停止，1周后痊愈出院。

讨 论

出血是胃癌手术较常见的并发症，胃癌术后出血与许多因素有关，如广泛淋巴结清扫、血管骨骼化、肿瘤分期等[6, 9-11]。一般把发生在术后24 h内的出血称为早期出血，主要包括吻合口出血、残胃出血以及腹腔内出血，多为术中止血不确切引起。其中最常见的是吻合口或者残胃断端出血，主要由于经吻合器或者切割闭合器切缝后吻合口或残胃断端血管未被有效闭合或者术后血管断端再通导致出血，血液流入消化道，未向腹腔内流出导致术中未发现出血部位从而引起术后消化道内出血，表现为呕血、黑便或者胃管内引流出较多血性液[12]。目前针对机械吻合是否比手工吻合拥有更低的吻合口出血率仍存在争议，但机械吻合在减少手术时间上存在明显优势[13-14]。根据我们的临床经验，许多术后吻合口或者残胃断端出血的病人和术中切割闭合器使用不当有关。一般临床上的切割闭合器分为单边两排钉仓和单边三排钉仓两种，根据钉腿高度不同又分为不同颜色的钉仓，灰色为2.0 mm，白色为2.5 mm，蓝色为3.5 mm，绿色为4.8 mm。选择3排钉仓的闭合器，闭合相对牢固，而2排钉仓的闭合器闭合效果相对较弱，因此如果选择2排钉仓的闭合器，建议进行缝合加固，有研究表明吻合口缝合加固可减少术后吻合口出血的风险[15]。钉仓颜色的选择应根据切割组织的厚度选择适当的钉腿高度，一般十二指肠、空肠等组织较薄的位置常选择白色钉仓，而胃组织切割闭合常选用蓝色钉仓，如果病人术前存在幽门梗阻情况，常常导致胃壁水肿增厚，此时可选择绿色钉仓。早期腹腔内出血往往是因为术中胃周围血管结扎不结实，术后结扎线、血管夹脱落出血或者超声刀离断血管断端焦痂脱落导致出血；或者由于术中手术操作不当，导致周围脏器损伤，术中没有及时处理，导致术后腹腔内出血；另外手术切除范围大，手术创面易渗血也是导致腹腔内出血的原因之一。

发生在术后1周以后的出血则被称为迟发性出血，主要原因有吻合口溃疡出血、腹腔内大血管破裂出血等[9]。吻合口溃疡出血是胃癌术后迟发性出血的病因之一，但因为胃癌病人大部分胃酸分泌较低，且术后抑酸药物的常规使用使吻合口溃疡的发病率反而较低[16]。导致吻合口溃疡出血的主要原因为输入袢较长，因为空肠离屈氏韧带越远，其耐酸能力则越低，越容易发生吻合口溃疡。迟发性出血中很大一部分病人是由于腹腔内血管破裂出血，包括脾动脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉及其分支，也可发生在横结肠系膜及吻合肠管的系膜血管。其原因主要有手术中清扫淋巴结，骨骼化血管时对动脉壁的损伤导致动脉壁变薄，术后假性动脉瘤形成破裂出血；本组1例胃十二指肠动脉假性动脉瘤形成破裂出血的病人考虑就是术中用超声刀清扫幽门上或肝总动脉周围淋巴结时损伤胃十二指肠动脉壁导致。因此术中使用超声刀清扫血管周围淋巴结时一定要注意超声刀工作面不可贴近血管壁，以防出现血管壁热损伤导致术后出血。还有胃癌术后出现的十二指肠残端漏、吻合口漏导致消化液直接接触血管壁，以及随后出现的感染脓肿对血管壁的腐蚀作用，使动脉血管壁薄弱从而破裂出血，这也是导致迟发性出血的一个重要因素[17-18]。本文中有3例病人由此原因引起。还有一些较少见的原因也可导致迟发性出血，如本文中有1例病人是因为术后1周拔除腹腔引流管时引流管侧孔挂到脾脏上极一支血管的血管夹导致血管夹脱落引起腹腔内出血。

对于胃癌术后出血的治疗，根据出血部位的不同其治疗策略也不同。对于术后吻合口出血一般经输血、抑酸药物、生长抑素、静脉止血药物的使用、口服去甲肾上腺素或经胃管灌入凝血酶原复合物等保守治疗方法可以达到有效止血的目的。如果保守治疗失败，病人呕血或便血症状仍存在，且病人血红蛋白仍持续下降，甚至血流动力学不稳定者，可以考虑行胃镜检查，在胃镜直视下行止血治疗，包括内镜下使用球囊压迫出血灶；使用止血夹夹闭出血点止血；电凝止血；内镜下喷洒止血药物等，往往可以取得不错的止血效果[19]。对于腹腔内出血的治疗，情况则比较复杂，如果只是腹腔内创面小的渗血，病人血流动力学稳定，一般经输血、静脉使用止血药物等内科保守治疗可以成功止血。如果是比较大的内脏血管的破裂特别是动脉破裂出血，其病情进展十分迅速，短期内可出现失血性休克，极为凶险。而且如果是迟发性出血，腹腔内刚好处于炎症粘连期，且腹腔内往往存在大量血凝块，手术暴露较差，难以在短时间内找到出血点。因此目前针对腹腔内出血介入栓塞治疗成为了首选的诊断和治疗方法。与手术比较，介入栓塞治疗创伤小，疗效确切，尤其适合于不能耐受再次手术的病人。当然，介入栓塞止血也有其局限性，其一般适用于动脉性出血，针对静脉出血效果欠佳[20]。因此如果经非手术治疗出血仍未停止的病人，手术治疗就成了最后的保障，特别是对于胃肠漏或胰漏、胆漏引起的腹腔内出血或腹腔内感染引起的出血，手术治疗除了止血外，还可以进一步清除腹腔内感染灶，防止再次出血。虽然胃癌术后出血的原因复杂多样，但是精细熟练的手术操作、严密合理的吻合、仔细彻底的止血及有效预防腹腔感染等并发症的发生是减少胃癌术后出血的关键。

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