原位肝移植术后早期上消化道出血的诊治

李自强 邹卫龙 陈新国 朱雄伟 张勇

肝移植是治疗终末期肝病的唯一治疗方法[1]。肝移植可以有效提高终末期肝病病人的生活质量、延长生存期，也为更多病人所接受。然而肝移植术后消化道出血仍然严重影响病人的生存率和移植物存活率[2]。在先前的报道中，肝移植术后消化道出血的最主要原因为消化性溃疡[3]。因此肝移植术后消化道出血应当越来越引起临床医生的重视。在此本研究小组回顾性分析26例肝移植术后上消化道出血病人的临床资料，总结我中心对于肝移植术后消化道出血的诊疗策略。

资料与方法

一、研究对象

我院2010年1月至2017年7月共施行同种原位肝移植术手术797例，其中男性634例，女性163例，年龄13个月至77岁(中位年龄52.4岁)。术后上消化道出血26例。原发疾病为肝炎后肝硬化204例(25.6%)；酒精性肝硬化40例(5.0%)；肝衰竭32例(4.0%)；原发性肝癌394例(49.3%)；胆汁淤积性肝硬化45例(5.6%)；原发性硬化性胆管炎26例(3.3%)；胆道疾病10例(1.6%)；多囊肝16例(20.0%)；药物性肝损害21例(26.0%)；其他终末期肝病9例(1.1%)。

二、免疫抑制方案

采用他克莫司(FK506)或环孢素A(CsA)+麦考酚钠肠溶片或吗替麦考酚酯+肾上腺皮质激素(甲泼尼龙)三联用药。动态监测FK506或CsA的谷值浓度，术后早期FK506血药浓度控制在8～12 μg/L，或CsA血药浓度控制在200～300 μg/L。

三、判断术后消化道出血

肝移植术后定期监测病人心率、血压，定期化验血红蛋白、红细胞压积。判断标准：①大便潜血阳性，每日出血量5～10 ml；②柏油样黑便，每日出血量50～100 ml；③呕血，每日至少出血量250～300 ml；④休克，每日至少出血量800～1000 ml。

四、消化道出血的治疗

①内科保守治疗，包括应用止血针(药)、持续泵入抑酸和生长抑素、输注悬浮红细胞、输注新鲜冷冻血浆、补液扩容等综合治疗；②内镜下检查，明确出血位置并行内镜下治疗，包括内镜下注射硬化剂(4例)、内镜下曲张静脉套扎(2例)、内镜下钛夹止血(3例)等；③血管造影，明确出血位置并行血管栓塞术；④手术探查。

结 果

一、消化道出血病人一般资料

本组797例肝移植受者中，术后发生上消化道出血26例(3.3%)。26例中男性17例，女性9例；术前存在上消化道出血者9例(34%)；其原发疾病为肝炎后肝硬化13例(50.0%)，酒精性肝硬化2例(7.7%)，原发性肝癌9例(34.6%)，胆汁淤积性肝硬化1例(3.8%)，多囊肝1例(3.8%)。

二、上消化道出血首发症状及时间

26例上消化道出血首发症状仅大便潜血阳性者1例；仅黑便者3例；呕血、黑便者18例；休克表现者4例。出血发生时间在肝移植术后第2天至术后6个月(平均31 d)，其中发生在术后1个月内者19例(73.1%)；1～3个月间者5例(19.2%)；3～6个月间者2例(7.7%)。

三、消化道出血原因及治疗方案

26例消化道出血原因，其中15例(57.7%)为消化性溃疡；3例(11.5%)为急性胃十二指肠炎；3例(11.5%)为门静脉高压性胃病；3例(11.5%)为胆道出血；1例(3.8%)为胆肠吻合口出血；1例(3.8%)为不明原因出血。治疗方案：内科保守治疗4例(15.4%)；内镜下治疗18例(69.2%)；血管造影行肝动脉栓塞者3例(11.5%)；手术探查者1例(3.8%)。

四、消化道出血的预后

术后随访3～91个月(平均38个月)。消化道出血病人26例，其中2例经积极的止血治疗无效后死于消化道出血，1例死于肝移植围手术期多器官功能衰竭，2例死于全身多发继发性恶性肿瘤。其他21例经过内科保守治疗、内镜下止血、肝动脉栓塞、手术探查止血等治疗措施后出血停止，并长期存活。

讨 论

一、肝移植术后上消化道出血的病因

文献报道，肝移植术后上消化道出血发生率为8.9%，且大多数出血出现在肝移植术后的前3个月。本组研究通过采取术中应用特利加压素以及术后常规预防感染、应用H2受体抑制剂、质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂等一系列相应预防措施，使得我中心肝移植术后消化道出血发生率(3.2%)明显下降。本研究中发生肝移植术后前3个月上消化道出血病人24例(92.3%)，与文献报道的最常见的肝移植术后消化道出血时间为前3个月相吻合。肝移植术后上消化道出血病因主要有：①消化性溃疡；②胃十二指肠炎；③食管、胃底曲张静脉破裂；④门静脉高压性胃病；⑤胆道出血；⑥胆肠吻合口出血；⑦其他，如移植物抗宿主病所致胃出血[4]。

在Tabasco-Minguillan等[3]研究中发现，在全肝移植术后发生消化道出血病人中大约21.1%为胃溃疡，13.8%的消化道出血病人为急性胃肠炎或食管胃底静脉曲张。本研究发现肝移植术后常见病因为消化性溃疡(15例，57.7%)。这可能与肝移植术前脾功能亢进导致的血小板减少、凝血因子的合成减少与消耗过多、术中应用大剂量类固醇激素、长时间手术导致的不控制的应激状态以及术后免疫功能低下等因素有关。

急性胃肠炎也是引起肝移植术后消化道出血的重要原因[5]。在本研究中此原因位居第二位。尽管肝移植术后原有的食管、胃底曲张静脉应该随着门静脉压力的下降而减轻，甚至是消失。但是仍有一部分人会因曲张静脉破裂而出血，亦或是因术前注射/套扎的部位黏膜缺血脱落而造成出血。本组研究中就有1例是因为术前持续存在的食管胃底曲张静脉没有降低压力而造成术后出血，还有1例因术前应用胃镜下食管胃底曲张静脉注射硬化剂导致移植术后胃底黏膜坏死脱落而出血。肝移植术后食管、胃底曲张静脉破裂出血还应警惕是否与移植术后早期发生急性门静脉血栓或脾静脉血栓有关[6]。门静脉高压性胃病导致的肝移植术后消化道出血主要是因术前长期的门静脉高压症导致的胃黏膜病损，术中、术后及时应用胃黏膜保护剂、质子泵抑制剂以及H2受体抑制剂等可能会减少这种情况的发生。

早期国外文献就有报道，肝移植术后胆道出血可能与胆管缺血导致胆管黏膜上皮坏死、肝假性动脉瘤及肝穿刺活检等有关[7]。本组研究中胆道出血病人其中1例为剖腹探查明确诊断为肝假性动脉瘤形成并与胆管形成内瘘导致胆道出血。最近国内外均有文献报道[8-9]，脾动脉盗血可引起肝脏灌注不良，导致移植物缺血，久而久之导致肝移植术后肝纤维化而导致食管、胃底曲张静脉破裂出血。

二、肝移植术后消化道出血的治疗

对于肝移植术后消化道出血的治疗措施主要有：①内科保守治疗；②内镜下治疗，见图1；③血管造影；④手术探查。在临床上肝移植病人已经表现出了消化道出血的症状，但是消化道出血却并没有引起临床医生的特别重视[10]。在国外一些期刊上已经详细描述了肝移植术后胃肠出血的原因、发生率以及治疗方法，尽管移植术后消化道出血发生率较低，但却严重影响着移植物的功能恢复、移植物的丢失，甚至是移植病人的生命[11]。因此，根据病人病情及时有效的选择治疗措施，是治疗肝移植术后消化道出血的关键。

我中心对于消化性溃疡出血、食管胃底曲张静脉破裂病人多采取急诊内镜下治疗。在明确诊断后立即应用胃黏膜保护剂、质子泵抑制剂、H2受体抑制剂作为基础治疗。本研究中，其中9例在内镜下直视喷洒凝血酶原冻干粉，使得溃疡病灶立即形成止血痂以达到止血目的。3例在内镜下确定出血点，应用钛夹进行止血；4例在内镜下进行了硬化剂注射止血法；2例在内镜下进行了曲张静脉套扎法止血。 其中1例食管、胃底曲张静脉破裂病人临时采取了三腔二囊管压迫止血法。对于胆道出血病人，我中心多采取血管造影法。本研究中胆道出血者3例，其中2例进行了经股动脉肝动脉造影+肝动脉栓塞法，其栓塞物为明胶海绵。明胶海绵颗粒在血管内可被“化解”。这样既可以起到短期内止血效果，又大大降低因为肝动脉供血的减少而造成的肝功能损害。另1例病人急诊性剖腹探查术，术中明确假性肝动脉瘤形成，并与胆管形成内瘘，造成胆道出血。术中紧急行肝动脉主干结扎，并修补胆管留置T管。术后早期病人移植肝功能不全，但术后3个月复查腹部CT血管重建发现移植肝脏有一支营养血管再通。目前病人肝功能正常且健康存活。

胆肠吻合口出血病人经内科保守治疗一般出血可以停止，对于个别人有可能需要再次手术进行吻合口加固或吻合口重建。在移植术中应保证吻合口无张力、缝合牢靠、避免胆管缺血、坏死。对于活体肝移植术采用胆管-胆管端端吻合，可明显减少胆肠吻合口出血的风险[12]。

总之，肝移植术后上消化道出血要引起临床医生的足够重视，因为它严重影响着移植物的丢失率和移植病人的生存率。对于移植术后上消化道出血的病人要积极明确病因，抓紧时机，选择合适的治疗方案是治疗成功的关键。

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