公共价值视角下我国分级诊疗服务价值取向

戴悦，李跃平

(福建医科大学公共卫生学院，福建福州350122)

分级诊疗制度是合理配置卫生资源的核心制度之一，是我国深化医药卫生体制改革要解决的重要课题[1]。作为一项国家公共政策，分级诊疗的上位概念是公共服务，公共行政的水平直接决定公共服务的质量优劣，当反思公共行政的本质时，必然会面对公共价值间的冲突和不一致[2]。这意味着在分级诊疗政策执行中，将会面对需求方、供给方和管理方等多个利益相关方的价值取向冲突，甚至在认识和操作层面还可能存在一定程度的价值冲突。公共价值管理范式作为一种全新的公共行政范式，强调公众在创造社会公共价值的推动作用，指出任何公共政策或制度安排需明确价值结构与来源，最大化地实现政策目标[3]。因此，笔者借鉴公共价值前沿理论，剖析分级诊疗政策执行中所蕴含的公共价值，明确分级诊疗建设应以创造公共价值为行动导向，从而提出促进分级诊疗政策实施的体系建构，供分级诊疗决策参考。

一、公共价值理论述评

“公共价值”概念由美国哈佛大学教授Moore提出，可定义为“同一客体或同类客体同时能满足不同主体甚至是公共民众(公众、民众)需要所产生的效用和意义”[2]。有学者认为公共价值体现在3个方面：(1)公共服务：服务要满足公民基本需求，促进公平和平等价值的传递；(2)结果：结果与服务通常会有交集，但结果中包含了更多隐形的但又确实存在的东西；(3)信任或合法性：信任的价值与合法性密切相关，处于公民与政府关系的核心地位，包括社会信任水平和对制度信任的倾向。信任或合法性的缺失会降低公民从公共部门所获得的效用，也影响公共部门开展社会治理的效果[4-5]。因此，公共价值超越公共服务和产品范畴，政府提供服务应以公众的主观感受和满意度为依据，注重政府提供服务的结果。

二、我国分级诊疗服务存在的公共价值简缺

近年来，我国医药卫生体制改革取得阶段性成果，但在深化改革的同时，仍须厘清正确的方向，我国分级诊疗模式在服务递送过程、结果以及信任与合法性3方面均面临诸多挑战。

(一)服务传递过程缺乏公众参与

在公共服务领域中建立稳定的协商网络是实现公共价值的可靠途径。我国传统行政“上传下达”的模式使公众的参与性较差，政府有关部门也很少采用技术手段引导公众参与决策。分级诊疗的本质在于让病患、家属和所在社区共同参与诊疗服务，促进医疗服务体系根据居民和家庭的需要提供以人为本的一体化服务。虽然政府在推动分级诊疗制度建设中较为重视与医疗服务供给方的互动，但作为需求方的公众却缺乏合适的渠道反映自身的卫生服务需求，在政策制定或推行的各环节中公众参与仍取决于政府部门的“意愿”，而非法律规定的程序，使得分级诊疗的服务传递过程中公民参与积极性不高、渠道受到限制。

(二)服务效果未能实现需求分流

公共价值理论认为，公共服务的供给应关注广泛政策结果的产生[6]。分级诊疗制度鼓励常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，使医疗服务利用呈现从基层医疗机构向高等级医疗机构逐级递减的趋势，以符合人群医疗需求的“正三角”结构，即人群在就医过程中对基层医疗机构的利用率应高于高等级医疗机构。但根据2011年—2015年《卫生与计划生育事业发展统计公报》数据显示，5年来，社区卫生服务中心的数量均为3.4万个，乡镇卫生院的数量均为3.7万个；2014年，二三级医院承担的诊疗人次数为28.91万，是基层医疗卫生机构的60.77倍，表明基层医疗卫生机构的首诊程度不足，未能实现需求分流[7]。

(三)公众信任影响制度建立

由于我国分级诊疗制度处于建设初期，公众对该制度的信任与合法性还有待提高。2011年—2015年《卫生与计划生育事业发展统计公报》数据显示，二级医院诊疗人次增长速度略有波动但总体放缓，由2011年6.45%下降到2015年的1.74%。基层医疗卫生机构的诊疗人次增长速度从2012年开始呈现减缓趋势，到2015年已呈负增长[7]。究其原因，一方面，在市场经济导向下，级别高的医院拥有更多的优质卫生资源，使得患者对基层医疗卫生机构服务能力缺少信任感，出现“大小病都跑大医院”的现象。另一方面，由于缺乏完善的与分级诊疗相关的医疗保险政策、药品配备政策、统一的信息化建设政策等，影响了分级诊疗政策执行的规范性，患者为规避医疗风险，易形成过于注重医疗质量的非理性决策。

三、公共价值理论对我国分级诊疗制度建设的启示

虽然我国分级诊疗的建设目标已经确立，但创造并实现社会公共价值，促进公平、民主、信任才是根本。公共价值管理理论为分级诊疗制度建设带来了新的启示，为我国建立以人为本一体化的医疗卫生服务体系提供了创新的理念。

(一)形成“以人为本”的制度建设价值取向

公共管理倡导的“效率优位”价值取向注重效率，也更加关注民主与公平，实现价值取向重构[5]。政府提高医疗卫生服务绩效与保障公共利益的平衡与共生，并不能单纯在学术旨趣上进行逻辑思辨，而应该回归至社会政治经济发展的宏观背景中加以分析，其最终目的是为了维护和增进人民健康价值。因此，“以人为本”应该成为地方政府推行分级诊疗的最根本原则。公共价值理论主张让公众全面参与公共服务供给和公众偏好的递送。分级诊疗制度建设也必须注重公众的代表性，让公众尽可能参与到分级诊疗政策制定中，避免政策制定的盲目性和随意性，从而提高政策的合法性和科学性。此外，分级诊疗制度建设需注重服务效用的公众回应性。公众的回应是评价政府部门绩效的重要依据，分级诊疗的实现程度应通过公众的回应来反馈。在进行公众回应分析时，可将分级诊疗体系下公众的医疗卫生服务需要或需求作为参照，与现实状况进行对比，利用分级诊疗制度的优越性不断缩小公众医疗卫生服务期望与现实的差距。

(二)构建以实现公共价值为主的分级诊疗服务体系

2016年《“三方五家”医改联合研究报告》提出，分级诊疗的本质是通过整合性的服务使患者、居民和家庭在最合适的场所得到适当、及时、公平、可负担的高质量卫生服务[8]。公众既是医疗服务的受益人，也是参与者。分级诊疗服务体系的建设应围绕居民及其家庭的健康需要而展开，根据居民和家庭的偏好协调各级各类服务供给方，在各个服务环节有效挖掘公共价值，以较低的成本提供更好的健康服务和疗诊安全，实现健康投入资金价值的最大化。因此，政府有必要通过整合不同层次、不同类别的服务主体，优化服务的技术、流程和结构，为居民提供全生命周期的连续性服务。纵向整合是分级诊疗的关键，涉及为患者提供持续性服务以及基层、二级和三级医疗机构之间的沟通与协调。横向整合的重点在于为居民和家庭提供更加全面、完整的服务，由基层医疗机构进行协调。分级诊疗的服务整合应以公众需要为出发点，而非着眼于服务提供系统的需要。

(三)构建注重基于公众满意度的绩效评价体系

公共政策的绩效评估需建立在“公共性”基础上，公众满意度评测是将公共价值由抽象化转变为具体化的更有操作性的评测手段[9]。目前，国内分级诊疗实施效果的评价缺乏足够的理论与实证研究，多数研究均从卫生资源的利用效率、财务运行等方面考评[10-12]。公众满意度作为公共价值“回应性”的重要体现，应成为分级诊疗服务效果的评价主线。英国学者Talhot等提出了围绕公共价值采取计分卡框架进行绩效评估的方法，构建了操作程序与公平、服务产出与资金效率、资源与效率、服务与用户等4个层面的指标框架[13]。因此，政府和有关行政部门可借鉴该指标框架构建符合我国实际的分级诊疗满意度评价体系，以充分体现公共价值的内涵和精神。

(四)创建“互联网+医疗健康”的分级诊疗服务信息平台

“互联网+医疗健康”作为一种资源和社会发展的推动力，其作用越来越重要。分级诊疗由于参与主体的多元化及公众参与的广泛性，使得公众健康信息的整合与共享成为提供满意医疗服务的重要前提之一。各地分级诊疗实践显示，目前广东、杭州、宁波开始探索整合性的医疗服务信息平台，但信息时滞、信息阻塞、信息过时等问题仍较为普遍[14]。“互联网+医疗健康”是一个新型的业态，也是一种全新的服务模式，以此模式创建分级诊疗服务信息平台可以实现3个层级医疗机构信息系统无缝对接，健全检查结果的互认共享。例如，可将新型农村合作医疗管理信息系统、慢病管理与基本公共卫生服务系统无缝对接，促使政府部门、医疗卫生服务机构通过统一的信息网络平台为公众健康提供一体化、多方位、多角度的分级诊疗服务。