家庭医生签约长效机制的落实路径——以分级诊疗为视角

钟三宇，范亲敏

(1.福建中医药大学人文与管理学院，福建福州350122；2.福建师范大学数学与信息学院，福建福州350117)

2015年，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设指导意见》，明确提出构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式”的目标任务[1]。党的十九大报告指出，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务[2]。然而，我国现有的医疗卫生服务体系由基层医疗卫生机构、医院、专业公共卫生机构等不同类别、不同层级构成，各类医疗机构不仅目标定位不同，而且在医疗设施和医疗技术水平上也存有差别，导致大医院人满为患、一床难求，基层医疗卫生机构门可罗雀的怪象。为此，笔者从分级诊疗视角，探讨家庭医生签约长效机制的落实路径。

一、分级诊疗视域下家庭医生签约的功能定位与实施现状

分级诊疗是缓解我国“看病难、看病贵”医疗现状的重要措施，也是落实“人人享有基本医疗卫生服务”医改目标的重要保证。然而要实现分级诊疗目标，形成良好就医秩序，强化基层医疗卫生机构的首诊功能是重中之重。目前，基层首诊目标实现不理想的背景原因主要有两方面：一方面,随着我国逐步进入老龄化社会，以高血压、糖尿病等为代表的慢性病、常见病逐渐增加，而这些疾病的治疗不仅需要良好的治疗方案，更需要进行长期的、连续性的、个性化的指导与服务。另一方面，随着人民生活水平的提高、生命期望值的增加，又产生了“高健康需求”和“低医疗常识”之间的矛盾，出现患者病急乱投医、涌向大医院的现象，而解决这些问题的关键在于推行家庭医生签约服务制度。通过签约服务，家庭医生借助自身的全科服务能力帮助患者选择适合的医疗机构，实现3种角色功能：一是提供首诊的筛选医疗服务，察看病情是否需要向上转诊；二是提供转诊医疗帮助，通过手中的“预留号”帮助患者预约专家医生；三是预防与治疗相结合的医疗服务，针对慢性病、多发病进行一对一的健康管理和长期诊疗。正是通过家庭医生这种“守门人”和“传递员”角色的发挥，帮助理顺和规范就医顺序，满足患者医疗卫生服务需求，实现分级诊疗。

分级诊疗视角下的家庭医生签约，应当以全科医生为主体、社区为范围、家庭为单位和全面健康管理为目标，通过家庭医生与居民签订合同的形式，由家庭医生为签约居民提供连续性的医疗服务和健康管理服务[3]。目前，国外有50多个国家和地区推行家庭医生制度，他们通过与居民签约、实行首诊制度、按照人头预付服务经费等方式，成为服务对象健康和卫生经费的“双重守门人”，规范了卫生资源的合理利用，有效降低了医疗费用，大幅地改善了全民健康状况，满足居民的个性化健康需求[4]。近年来，家庭医生签约服务在我国已经得到了普遍认同，北京、上海、厦门、镇江等部分发达地区借鉴国际经验，开始在社区卫生服务改革中深化家庭医生签约式服务的试点工作，取得了可喜的成绩。如镇江市开展以慢性病为突破口的家庭医生签约制以来，高血压、糖尿病等慢性疾病得到遏制，居民的健康水平得到普遍提升；2011年—2015年，镇江市18岁以上居民的患病率由35.30%下降到26.93%，呈逐年下降的趋势[5]。厦门市家庭医生服务的调查显示，截至2017年1月31日，家庭医生签约户籍人群覆盖率达22.86%，签约家庭26万户，家庭覆盖率38%；居民签约基层医疗机构的首诊意愿达91%，签约居民对签约机构的总体满意度达92%[6]。2016年国家医改办等六部委下发《关于推进家庭医生签约服务指导意见》(国医改办发〔2016〕1号)提出，到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖[7]。家庭医生签约的全覆盖并不意味着为居民提供医疗服务和管理服务目的的实现，唯有发挥其长效机制才能更好地促进我国基本卫生健康保障制度的实现。

二、制约分级诊疗中家庭医生签约长效机制的现实因素

(一)家庭医生数量和素质有待提高

一支素质精良的家庭医生队伍是落实家庭医生签约制度的前提和基础[8]。而作为家庭医生队伍重要组成部分的全科医生的数量和素质存在不足。根据2017年中国卫生和计划生育统计年鉴，2016年末卫生人员总数中，卫生技术人员845.4万人，乡村医生和卫生员100.0万人，其他技术人员42.6万人，管理人员48.3万人，工勤技能人员80.9万人。卫生技术人员中，执业(助理)医师319.1万人，注册护士350.7万人。每万人口全科医生1.51人，每万人口专业公共卫生机构人员6.31人[9]。按照国务院办公厅《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》确定的工作目标，到2020年城乡每万名居民拥有2～3名合格的全科医生，我国至少应配备30多万名全科医生，当下我国全科医生的缺口仍然较大。以上海长宁区为例，该区作为较早开展家庭医生签约服务的地区，其家庭医生的数量仍然不足，其家庭医生需求量至少为182名，但是实际人数只有140余名[10]。

家庭医生作为对社区居民提供首诊筛查、防治结合、健康管理的医疗服务队伍，其诊疗服务能力和综合沟通能力要求较高。目前，我国社区医生普遍存在着职称偏低、学历偏低、年龄偏高的“一高二低”现象，这不仅减弱了患者对家庭医生签约服务的信心，也严重制约了基层医疗卫生事业的发展和分级诊疗制度的有效落实。据一项调查统计，家庭医生签约团队中，中级以上职称的仅占24.8%，90.2%为初级以下职称[11]。

(二)家庭医生绩效管理和激励机制有待完善

家庭医生签约服务的绩效考核应当以服务的质量和产生的社会效益为重点。但是，我国医疗管理部门在家庭医生的考核标准上主要看中签约的数量，缺乏对服务质量方面的细化标准，使得现有的评估指标体系不完善。在这种机制下家庭医生往往为了追求签约的数量而忽视了质量。在缺乏相关制度约束的前提下，这不仅损害了已签约居民的利益，从长远看其做法不利于家庭医生签约制度的可持续发展。四川省试点地区的调查显示，部分区县政府或卫生行政部门未能根据各地的具体情况制定考核指标，造成考核指标要求过高，使得部分机构以“渗水”的形式来完成指标[12]。

在家庭医生激励机制方面，我国的普遍做法是在绩效工资中留出部分用于家庭医生的专项考核，在资金分到家庭医生团队后，再根据团队队员的数量进行分发，使得家庭医生获得的绩效奖励薪资较少，对家庭医生团队的激励作用不明显，特别是对于在团队中承担了主要作用的队员更是不公平。

(三)家庭医生签约中的法律规定不明晰

家庭医生签约是我国医疗卫生体制改革、建立分级诊疗制度的重要内容，应当纳入到法治化的运行轨道。然而，当前我国的医疗卫生法规在家庭医生签约服务中规定不明晰，主要表现在两个方面：一方面，家庭医生执业权利义务以及医疗风险缺乏相应规定。家庭医生社区上门服务在相关法规中还没有明确的规定，因此上门服务是否合法，在上门服务中产生的医患纠纷如何解决都无法可依，上门服务存在法律风险；另一方面，家庭医生签约服务合同缺乏有效履约保证。目前，实施家庭医生签约服务试点地区不少，而且参与签约的居民也不少，可是却难以在全国范围内掀起改革的热潮，其中一个重要原因是家庭医生与居民之间的签约是“软签约”，虽然双方签订了协议，可是对于协议内容的履行，没有有效的约束机制，签约内容对于居民缺乏约束力。服务合同内容也仅规定了签约服务的主体、基本原则、项目、合约期限、双方签名盖章等基础性内容，对于签约居民而言，虽明确了可选择的项目，可是对于服务次数、具体时间、双方的权利义务并不明晰。

(四)家庭医生签约配套政策不完善

现代社会是一个高度复杂的社会，各种社会问题处于相互联系、相互影响当中。因此，以解决社会问题为目的的政府公共政策也应当采取纵横交错、相互配合的“政策组合拳”。

当前，家庭医生签约作为一项触及多方利益的改革措施还存在一些不完善之处。主要体现在两点：一是缺乏改善基层医疗卫生服务条件强有力的政策支持。我国卫生资源80%集中在城市，城市卫生资源80%集中在三级医院[13]。基层医疗卫生机构的设备和资源都不完善，即使有合格的全科医生，也因为医疗资源过于薄弱而无法开展较为全面的诊疗服务。许多慢性病人在上级医院进行治疗后转到基层医院，可是在现有的基本药物制度中却因为药品跟不上而无法进行必要的继续治疗，且现有的基层医疗卫生机构在医疗技术条件、医疗卫生人才等方面也存在不足，使得双向转诊难以落实。二是医保政策尚不完善。我国全民医保体系的构建虽然缓解了公众看病贵的问题，但在一定程度上也是基础医疗机构日益孱弱的诱因之一。我国的基本医疗保障制度仅对不同级别医疗机构的报销比例进行了制度性的规定，倡导的是参保人员的就医选择权，正是这种自由选择，“用脚投票”，使得对患者的就医行为没有硬性的制度约束[14]。在基层医疗机构服务能力不强的情况下，随着居民收入水平的提高，仅通过医保差别报销比例，无法有效地引导患者自由流向基层医疗机构,从而阻碍了家庭医生签约制度的发展。

三、国外家庭医生签约长效机制的比较分析

家庭医生签约制度肇始于19世纪初的英国卫生服务体系改革中所确立的全科医生，后扩展到美国、德国、法国、古巴、澳大利亚、比利时等50多个国家和地区[15]。虽然各国的医疗卫生服务体系有所不同，家庭医生签约的服务模式和运行机制也存有差异，但家庭医生制度在基层首诊和双向转诊中发挥了重要的作用。通过比较，笔者发现国外在签约服务、医生首诊、付费方式、全科医生培养等方面对家庭医生签约长效机制具有借鉴意义(表1)。

综观国外家庭医生签约制度发展的做法与成功经验，可以将其归纳为以下4点：一是在完善的医疗服务体系下，家庭医生一般都通过签约机制与居民建立服务关系，从而实现对签约居民进行疾病预防、诊断、保健等。二是在签约服务的基础上，建立了家庭医生首诊制度，有效地实现了患者的分级诊疗。三是普遍开展了与家庭医生签约服务相挂钩的费用补偿机制，家庭医生的收入得到保障，也激励了他们开展签约服务的热情。四是完善了家庭医生教育和培养模式，保证签约队伍的素质精良，以获得签约居民的首诊信心。

四、分级诊疗视域下家庭医生签约的落实路径

(一)严格准入与培训机制，提高家庭医生队伍素质

在分级诊疗的视角下，家庭医生是以了解签约居民健康状况，并利用自身的医疗技能为其提供连续的、全面的、个性化服务的全科医生。因此，家庭医生必须是拥有系统、全面、高素质的医疗卫生人才。

1.完善家庭医生培养教育模式，严格家庭医生的准入机制。家庭医生的素质直接关系到签约居民对签约制度的信任，也直接关系到签约居民的身体健康。作为居民健康“守门人”的家庭医生队伍应当强化准入标准，建立完善的人才培养模式。为此，2018年国务院办公厅在《关于改革和完善全科医生培养和使用激励机制的意见》(以下简称《意见》)中提出，要建立健全适应行业特点的全科医生培养制度，笔者将其归纳为两个方面：一是医教协同，提高全科医生教学培养质量。通过优化全科医学学科课程设置、建设规范化培训实践基地、增强全科医学师资队伍、实行农村订单定向全科医生免费培养等，改革全科医学教育模式，提高全科医生素质与能力。二是实践提升，完善全科医学继续教育体系，通过“一深化、二挂钩”，构建全科医生继续教育常态机制。“一深化”指继续深化数字化、远程继续教育；“二挂钩”指全科医生规范化培训招收规模挂钩培训基地考核，农村订单定向免费培养挂钩全科住院医师规范化培训[20]。笔者认为还应当严格家庭医生准入制度，制定全国统一的医师准入标准，建立全国统一的全科医生队伍选拔考试来保障全科医生的质量。

表1 国外家庭医生签约服务模式[16-19]

2.加强家庭医生工作团队建设。构建以家庭医生为核心，包括全科护士、健康管理师等在内的家庭医生服务团队。同时，在分级诊疗试行医疗联合体的背景下，为提高基层家庭医生队伍的业务能力，可以进一步推广“医生多点执业”、对口支援、双向交流、远程医疗等，搭建专业医生与全科医生的业务沟通平台，通过“传帮带”的形式，促进基层医疗卫生人才的成长[21]。

(二)加强绩效考核激励，提高基层执业吸引力

绩效激励措施是吸引医疗卫生人才、稳定家庭医生队伍的重要保证，因此，在分级诊疗强化基层医疗卫生服务能力的现实背景下，应当尽早制定和完善我国现有的家庭医生考核和激励评价体系，通过外在激励的作用，为基层医疗事业的发展留住人才。

1.在收入分配机制层面，完善家庭医生绩效工资制度。家庭医生制度建立初期，应在收入分配上加大对家庭医生的政策倾斜，这是确保家庭医生制度得以顺利开展和家庭医生服务质量的基础前提和重要保证。《意见》中明确提出应当体现医疗人员技术劳务价值，在核定基层医疗卫生机构绩效工资总量的前提下，提高全科医生工资水平，对经规范化住院医师培训的全科医生，甚至给予进一步倾斜，探索在基层绩效工资分配中设立全科医生津贴。同时，明确签约服务费作为签约医生薪酬分配的收入来源之一。《意见》还指出，要将服务对象健康状况及居民满意度与签约服务质量考核和签约团队收入分配挂钩，这既兼顾家庭医生签约服务质与量的结合，又注重长远发展和近期产出的综合，从而提高收入分配，引导和激励业务能力强的医生进入基层首诊[22]。

2.在综合激励政策层面，形成家庭医生政策扶持机制。由于家庭医生工作环境的特殊性，应在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优、岗位聘用等方面给予政策倾斜，通过拓展家庭医生职业发展前景来激发其全身心投入基层卫生事业服务。如在职称晋升方面，要加强家庭医生及团队成员的继续医学教育，进行国内外交流，对成绩突出的家庭医生及其服务团队应给予表彰表扬，考核不合格的家庭医生团队应受到相应的惩戒，形成奖惩机制，增强家庭医生职业荣誉感；还可将签约居民数量、接诊量、服务质量、群众满意度等作为家庭医生职称评审的重要依据，从而使家庭医生能够潜心家庭签约服务，提高签约服务质量。

(三)优化签约服务的内涵，确保签约合同有效履行

家庭医生服务合同是医疗服务合同的一种，通常认为它属于无名、非典型合同。化解家庭医生执业风险，增强签约合同履行效力，应从签约合同的性质及内容入手。

1.明确签约合同性质与内涵，增强签约服务的吸引力。医疗服务合同关乎患者的生命健康，与其他民事合同有着较大不同，存在强制缔结性和高风险性并存、不对称性和不确定性并存、合法性和道德性兼备等特殊性[23]。由于家庭医生签约服务合同的重要性与高风险性，应当从法律的角度寻求制定全面规范的合同范本，优化合同内容，包括双方的权利义务、合同履行及违约责任等，使家庭医生签约协议书更具操作性。同时，由于家庭医生签约服务合同具有民事合同性质，因而，其也就自然地拥有民事合同所追求的合同主体平等、当事人意思自治的原则，使得居民在决定是否签约、与谁签约、签哪些内容等方面拥有绝对的自主决定权，从而增强家庭医生签约服务对签约居民的吸引力，促进更好地落实基层首诊的分级诊疗制度。

2.优化签约主体权责关系，确保签约合同的履行力。权利义务是民事合同的核心内容，是确保合同有效履行的切实保证。在家庭医生签约服务合同中，作为主体的签约服务居民与家庭医生应明确双方权责关系，细化签约双方权责范围，从而确保签约合同的有效履行。笔者认为，签约合同应当从3个方面进行优化：一是明确签约居民的权利义务，保障签约居民获得优质的医疗服务。只有签约居民最重要的生命健康权、知情权等得到保障，其医疗和基本公共服务方能得到满足。因此，对于签约居民而言，应将每一项权利都在合同中具体写明，使权利的落实切实可行，而签约居民在享受全面医疗服务的同时，也应当支付相应的医疗费用。二是划清家庭医生的责任范围，促进家庭医生签约服务的积极性。家庭医生的责任范围是指其在签约服务合同中所享有的权利和承担的义务。家庭医生主要的权利就是获取医疗服务费用以及获得工作晋升的机会；其义务的核心在于为居民提供优质的医疗卫生服务，帮助签约居民进行健康管理。三是明确合同实际履行方式及违约责任。合同不可恣意，依法成立的合同受法律保护。因此，只有在合同中明确规定合同的履行方式及违约后果，才能督促合同当事人遵从合同约定。比如签约居民应当按照约定的时间、地点、方式支付医疗费用，若延期则丧失获得医疗服务待遇，后果严重的违约行为可能还面临再次签约成本提高等其他惩罚。家庭医生若在工作中不负责任、敷衍了事，则丧失获得相应劳动报酬，甚至取消家庭医生签约资格。

(四)改革医保支付方式，促进家庭医生签约有效落实

在市场经济条件下，实现利益最大化是市场主体进行市场行为的原生动力。医疗卫生服务虽具有准公共服务的性质，但也离不开利益最大化原则的调节。因此，医保政策作为家庭医生签约服务的重要外部激励措施，关系着居民是否有能力、有意愿接受家庭医生服务，也关系着家庭医生从事签约服务的积极性。因此，在改革医保支付方式，促进家庭医生签约落实方面，可采取以下两种方式。

1.探索建立综合付费机制。医疗门诊应积极探索按人头付费为主，辅以项目付费和病种付费等综合付费机制。住院的患者在核定医保总额预付、保证基本医疗基金的前提下，通过创新支付方式，探索按工作数量支付业务经费和按服务质量支付绩效工资的签约医生付费机制，引导家庭医生改进自身医疗能力，提供优质医疗服务，从而实现引导患者基层首诊的目标。

2.创新医保报销政策。家庭医生签约长效机制要充分发挥医保的价格作用，加大向基层、预防与健康倾斜的医保报销政策。分级诊疗视角下，要通过家庭医生签约制度实现基层首诊的目标，医疗报销政策的有效性是重要的外力引导因素之一。因此，要创新医保支付方式，切实提高基层、预防与健康服务的报销比例，在充分考量社会经济发展、医疗服务质量、医药价格变化、疾病诊疗层次等因素的基础上，建立报销标准的动态浮动机制。如武汉市给予26项基本医疗服务项目20%的价格优惠，其中包括B超等辅助检查以及针灸等中医诊疗项目[24]，对经基层转诊的患者支付转诊费用，从而有效地吸引居民下沉家庭医生处首诊，实现家庭医生居民“健康守门人”的作用，缓解病人集中到大医院的现状，从而促进分级诊疗目标的实现。