微信化“翻转课堂”在泌尿外科教学中的应用

庄伟，李毅宁，陈家璧，刘维辉，王加良

(福建医科大学附属第二医院，福建泉州362000)

临床实习是医学生从校园学习过渡到临床工作的关键环节，但在当前巨变的医疗环境下，由于各项医疗执业法规的完善、手术微创率的提高、患者隐私权的重视，导致实习生操作机会减少、诊疗参与感不强、学习主动性下降，给临床实习教学带来了挑战。“基于问题学习”(Problem-Based Learning, PBL)在传统医学教学中应用广泛[1-3]，但泌尿外科实习由于课时较短、病种分散、临床工作繁忙等原因，使PBL在临床教学中存在一定的局限性,难以系统、深入地讨论教学案例。当代互联网的飞速发展，为临床实习的学生提供了充分利用课余时间集体讨论学习的便利平台。笔者将微信化“翻转课堂”(Flipped Classroom)教学法应用于泌尿外科实习教学，探讨该教学方法的实际意义。

一、微信化“翻转课堂”的应用设计

“翻转课堂”是近年来针对传统教学弊端，顺应教学改革潮流发展起来的一种新型教学方法[4-5]。其实质是，学生通过网络自学教师指定的教学视频等信息化资料，再回到课堂上与教师和其他学生对所学知识进行讨论交流。近年来，随着外科多学科微创观念的提升，手术内镜化率大幅度提高，临床学习中操作机会减少，学习难度增大，明显缩短了实习医师掌握专项技能的学习曲线。与此同时，发达的网络通讯使得信息共享更加便捷，患者的病史及CT、MRI等影像学资料易于在网络平台上传播，能更高效地拓展基层医师的临床视野。如何顺应学科发展的历史潮流，将传统教学更好地与网络接轨，在医疗环境巨变的新型环境下探讨更为高效、更富吸引力的教学模式成为临床实习教学的重点。

(一)教学对象

2016年7月-2017年5月，福建医科大学第二临床学院2012级医学本科实习生50名，根据学号随机分为对照组25人，实验组25人，2组学生在性别、年龄、学习成绩方面无统计学差异(P>0.05)，入科前均接受过传统的PBL模式教学。

(二)教学组织

对照组按传统方法教学，由临床实习带教教师在任课期间进行PBL教学并提出问题引导学生学习讨论。实验组则使用微信平台进行“翻转课堂”式教学，由任课教师利用微信平台模拟PBL教学模式并提出问题。学生参加讨论和互动后，任课教师对讨论的问题进行系统整理、归纳，并共享到群内。泌尿外科常见问题的设置包括前列腺增生的手术指征、肾积水的鉴别诊断、泌尿系结石的诊疗原则、膀胱肿瘤的临床表现等。

2组任课教师围绕我院实习教学大纲进行带教，如掌握泌尿系结石或损伤、血尿、前列腺增生、泌尿系肿瘤的诊断步骤和处理原则；熟悉泌尿生殖系的正规检查方法以及腹部平片、静脉尿路造影和膀胱镜等特殊检查的意义等。

(三)评估方法

2组学生随机分配于各医疗专业组进行实习带教，带教教师均为我科具有教师资格的中级职称以上人员，出科前从专科知识考核、专科技能考核、病例分析考核和教学满意度调查问卷等4个方面进行教学效果对比评价。试题由题库随机抽取，分为单选题(30%)、多选题(10%)、基础操作技能(20%)、病例分析(40%)4部分，由2名不参与临床带教的教师进行评分及数据录入。教学满意度调查问卷围绕“学习主动性、知识掌握、知识应用、推理能力、人际沟通协作、临床思维培养”六方面展开[6]，分别由2组学生按“满意、一般、不满意”3个等级进行评分。

(四)统计学方法

二、微信化“翻转课堂”的具体实施

对照组按传统方法进行临床实习带教，带教教师针对实际收治病人情况，课前提出问题引导学生学习讨论，进行PBL教学。实验组则充分结合微信平台进行“翻转课堂”式教学。

(一)课前按教学计划开展PBL讨论，将传统课堂中的知识传授于课前完成

课前建立泌尿外科教学微信群，在开展实习教学前2天邀请相应学生及临床实习带教教师入群，由任课教师在微信平台模拟PBL教学模式，对要开展的授课内容预设问题，开展讨论，并指导学生利用文献检索工具，查询相关问题的最新进展及解决方案。学生充分参加讨论和互动后，任课老师对讨论的问题进行系统整理、归纳，并共享到群内，实现知识的系统化和可重复学习化。

(二)课中加强课堂教学互动，将原本课后复习讨论的知识内化过程于课内实现

带教教师在临床诊疗中挑选常见的典型病例，在征得患者同意后，利用微信的“小视频”功能录制患者的病史及查体，结合微信的图片和视频传输功能进行群共享，供在科和已出科的学生观看，并鼓励学生以微信抢答的方式参与回答教师的问题，引导学生进行讨论，提高教学互动性。微信教学由于不受时间及地点的限制，课内学生可对授课知识进行回顾，强化认知，如有疑虑还可随时随地在群内提问，等待教师或者同学的回答。任课教师还可利用泌尿外科教学微信群及时发布有意义恰好又能配合教学实践的典型病例，吸引其他教学小组的学生前往观摩或一同操作，有效弥补原先2周实习期间病种较少、愿意配合教学的典型病例不足的缺点，增加实习医生见习和实践临床技能的机会。

(三)课后利用碎片化时间进行复习与讨论

课后带教教师利用“碎片化”的课余时间与学生进行讨论，一方面可避开繁忙的临床工作，另一方面可更充分地利用课余时间，强化教学效果。临床带教教师在参与讨论、解答问题的同时，能够及时调整教学思路和课程设计，有针对性地增加疑问较多的教学相关视频、图片和病例资料，改善教学体验。

三、微信化“翻转课堂”的教学成效

出科考试在学生出科前由科室统一组织，内容主要包括专科知识、专科技能及病例分析等3方面。考核成绩分析显示，微信化“翻转课堂”教学实验组明显优于传统实习教学对照组，2组的成绩数值均符合正态分布，独立样本T检验，差异有统计学意义。在理论及技能操作方面，微信教学组的专科知识、专科技能考核成绩分别为(85.36±5.30)分和(84.00±5.20)分，优于传统带教组的(78.76±8.24)分和(78.60±8.60)分(P<0.01)，表明微信化“翻转课堂”教学法能更好地提高实习生专科知识的学习效率，改善学习效果。在病例分析考核方面，微信教学组的成绩更为出色，达到(83.72±5.47)分，而对照组为(76.40±8.69)分，2者差异比较有统计学意义(P<0.01)，提示微信平台“翻转课堂”教学组更善于运用专科知识分析并解决临床实际问题(表1)。

除了出科考核，在实习结束出科前针对本院2012级临床专业本科实习生发放满意度调查问卷，共发放问卷50份，回收有效问卷50份。问卷结果显示，在学习主动性、知识掌握、知识应用、推理能力、人际沟通协作能力、临床思维培养方面，多数学生认为微信化“翻转课堂”教学优于传统实习带教，经卡方检验的Fisher确切概率法比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1 出科前实验组与对照组考核成绩对比 (分)

*：<0.05；**：<0.01

表2 出科前实验组与对照组教学满意度调查评分对比

*：<0.05；**：<0.01

四、微信化“翻转课堂”的教学评价

教学组利用微信平台应用广泛、便于分享、可建群讨论的特点开展微信化“翻转课堂”教学，让教师和学生都能自由便捷地通过微信群学习病例资料、图文影像、手术视频的分析、讨论和总结，再通过临床教学实践反馈验证临床知识，充分体现了“翻转课堂”教学的特点，提高了教学质量[7]。

(一)提高学习主动性，改善学习效果，拓展临床思维

微信化“翻转课堂”教学不同于传统教学单纯知识受体的模式，学生的角色获得了转变。学生在微信群里领取教学问题，热烈讨论，充分发挥了学习的主观能动性，而且学生能充分利用微信群分享功能，“碎片化”地学习相关知识，即使羞于表达、性格内向的学生也能在移动平台的一端自如地同带教教师进行双向交流，学习效果得到明显改善。尽管2组学生在入科之前均接受过传统的PBL模式教学，在性别、年龄、学习成绩方面无明显差异，但经过短短2周的实习教学，微信平台“翻转课堂”教学实验组的学习效果明显优于传统实习教学组。实验组学生不仅专业知识及技能考核成绩较高，在病例分析中也能很好地将课本知识应用于临床实践，展现出更好的知识领悟和推理能力。微信化“翻转课堂”教学模式通过大量典型病例资料、影像图文分享、手术操作视频学习以及遇见问题后的专业文献查找，能更好地培养学生的临床思维。

(二)提高人际沟通能力，加强团体协作

传统PBL教学活动虽具有多种优势，但由于临床实习教学的特殊性，学生多分配到不同的专业组进行实习，遇见的病例和临床问题各不相同，学生讨论时缺乏统一的平台，习惯于自己询问上级医师或从书本中寻找答案。而在实验组教学中，教师在微信教学群提出问题，学生通过提供的相关文献检索资料，对有疑义的临床观点、典型病例、影像资料进行充分讨论，在讨论中不仅能够发现自我思维的局限性和不足，并相互取长补短，而且也提升了人际沟通能力，强化了团队协作意识。

(三)促使教学角色转变，课堂时间重新分配

在微信化“翻转课堂”教学中，教师从传统教学模式中单纯的知识传授者进一步演变为学习的促进者和指导者，利用微信平台提出问题，进行系统性知识传授，通过收集具有共性的疑难问题进行讲解，既能调动学生的学习积极性，又能通过教学效果反馈有针对性地改进教学方案。原先在课堂讲授的内容转移至课下，带教教师在微信群中基于PBL模式进行预习和学习，课堂时间让位典型病例现场观摩以及标准化操作的现场学习；在临床实践缺乏合适的对应病例时，则从临床病例资料库调取典型病例的影像学数据、操作手术视频等进行传授；针对一些未能充分讲授的知识要点或学生有疑义的问题，带教教师可在下班之余的空闲时段通过微信进行讲解和答疑。

(四)微信教学模式的不足及展望

微信化“翻转课堂”教学在临床实习教学中体现出一定优势，但该教学模式在实际应用中的顺利开展还需要构建稳定的教学梯队，做到临床资料库的内容翔实、代表性好，且不流于形式；各级教师在教学中须各司其职，严格按照教学大纲的要求开展，做到带教系统化；在教学过程中，带教老师必须具有高度的责任感，应加强微信成员的管理和正确引导，及时回复学生的留言，在带领学生进行相关主题讨论学习之余，严禁发布各种低级趣味信息，在鼓励学习积极性的同时，充分掌握学生心理动态，纠正消极思想言论[8]。

微信化“翻转课堂”教学模式的实践为临床实习带教改革提供了一个新方向，但本研究的不足之处在于参加学生仍较少，而且仅局限于泌尿外科的实习教学，数据统计分析结果可能有所偏倚。为了更加明确该教学模式的优势，需要进一步拓展研究范围及其他临床专业多点试行，以获得更多临床教学实践数据的反馈补充与完善，才能逐步成为契合互联网时代特点的理想教学方式，更好地促进临床医学教学质量的提高。