老年糖尿病患者合并感染后胰岛素强化治疗的临床探讨

林晨 张祥捷

[摘要] 目的 探討老年糖尿病患者合并感染后胰岛素强化治疗的有效性。方法 回顾性分析该院2015年1月—2017年11月收治的66例老年2型糖尿病合并感染患者的临床资料，根据是否采取胰岛素强化治疗进行分组；对照组占32例，采取甘精胰岛素联合格列美脲、二甲双胍治疗；观察组34例，模拟胰岛素泵工作模式，应用三短一长多次胰岛素注射强化治疗方案，具体如下：餐前10 min皮下注射门冬胰岛素，3次/d；睡前皮下注射甘精胰岛素，1次/d；对比两组治疗前后的血糖水平，以血糖达标时间、感染控制时间、住院时间、低血糖发生率作为观察指标。结果 观察组治疗后的FPG、2 hPG、HOMA-IR、HOMA-β水平分别为（6.01±0.47）mmol/L、（10.2±0.49）mmol/L、（2.13±0.73）、（49.86±24.54），对照组分别为（7.43±2.72）mmol/L、（11.3±2.45）mmol/L、（2.69±1.03）、（38.74±15.85）；两组数据差异有统计学意义（P<0.05）；观察组血糖达标时间、感染控制时间、住院时间、低血糖发生率分别为（5.06±0.74）d、（7.41±1.03）d、（12.1±1.59）d、11.76%，对照组分别为（7.58±1.28）d、（9.45±1.25）d、（15.2±3.68）d、31.25%，两组数据差异有统计学意义（t=5.845、6.045、5.425、χ2=12.548，P<0.05）。结论 胰岛素强化治疗可迅速降低老年2型糖尿病合并感染患者的血糖水平，有助于控制感染，较少发生低血糖，可能与胰岛β细胞功能密切相关。

[关键词] 糖尿病；老年患者；感染；胰岛素强化；低血糖

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）01（a）-0123-03

Clinical Observation of Intensive Insulin Treatment in Elderly Diabetic Patients with Infection

LIN Chen， ZHANG Xiang-jie

Cadre Area，Fujian Provincial Cadres Hospital，Fuzhou， Fujian Province， 350003 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the effectiveness of intensive insulin therapy in elderly diabetic patients with infection. Methods A retrospective analysis of 66 cases of elderly patients in the hospital from January 2015 to November 2017 were analyzed retrospectively the clinical data of patients with type 2 diabetes mellitus complicated with infection， according to whether the intensive insulin treatment group； the control group accounted for 32 cases， taking insulin glargine combined with glimepiride and metformin treatment； the observation group accounted for 34 cases， the work model of insulin pump， application of three short and long several injections of insulin therapy as follows： subcutaneous injection of insulin aspart 10min before meals， 3 times daily before bedtime； subcutaneous injection of insulin glargine， every day 1 times； two groups were compared before and after treatment of blood glucose level， the blood glucose time， infection control time， hospitalization time， incidence of hypoglycemia rate as observation index. Results The levels of FPG， 2 hPG， HOMA-IR and HOMA-β in the observation group were （6.01±0.47） mmol/L， （10.2±0.49） mmol/L，（2.13±0.73） and （49.86±24.54）， the control group of （7.43±2.72） mmol/L， （11.3±2.45） mmol/L， （2.69±1.03）， （38.74±15.85）， respectively. There was significant difference between the two groups（P<0.05）. The time of blood glucose control， infection control and hospital stay， and the incidences of hypoglycemia were（5.06±0.74） d and （7.41± 1.03） d， respectively（12.1±1.59） d and 11.76% in the observation group； in the control group were （7.58±1.28） d and（9.45±1.25） d， respectively （15.2±3.68） d， 31.25% respectively. There was significant difference between the two groups（t=5.845， 6.045， 5.425， χ2=12.548，P<0.05）. Conclusion Insulin intensive treatment can rapidly reduce blood glucose level in elderly patients with type 2 diabetes mellitus and infection， help to control infection， and reduce hypoglycemia， which may be closely related to the function of islet β cells.

[Key words] Diabetes； Elderly patients； Infection； Insulin intensification； Hypoglycemia

对于老年糖尿病患者而言，因高血糖导致患者的代谢紊乱、免疫力降低，容易合并呼吸、泌尿、生殖系统感染，不仅增大降糖治疗难度，还不利于感染病情的转归。临床学者普遍认为迅速控制血糖作为老年糖尿病合并感染患者的首要治疗目的，旨在改善患者的预后，促进病情转归。既往针对老年2型糖尿病患者的降糖治疗，临床普遍采取基础胰岛素联合口服降糖药治疗为主，但对于老年糖尿病合并感染患者而言，采取上述降糖方案治疗期间的血糖波动明显，稳定性较差，与未能改善胰岛β细胞功能密切相关，导致低血糖发生率较高[1-2]。当前，临床学者更倾向采取胰岛素强化治疗老年糖尿病合并感染患者，应用三短一长多次注射胰岛素方案，迅速降低患者的血糖，且稳定血糖水平，但尚未形成统一定论，且安全性仍存在争议。对此，该临床回顾性分析该院2015年1月—2017年11月收治的66例老年2型糖尿病合并感染患者的临床资料，旨在探讨老年糖尿病患者合并感染后胰岛素强化治疗的有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院收治的66例老年2型糖尿病合并感染患者的临床资料，患者均知悉该研究内容，签署知情同意书，经医院伦理委员会批准，根据是否采取胰岛素强化治疗进行分组；对照组32例，男患者20例、女患有12例；年龄：最小65岁，最大87岁，平均（68.4±5.24）岁；感染类型：呼吸系统感染占65.62%、泌尿系统感染占18.75%、其他感染占15.63%；糖尿病病程：最短2年，最长16年，平均（6.23±2.74）年；观察组34例，男患者21例、女患者13例；年龄：最小64岁，最大86岁，平均（67.9±5.18）岁；感染类型：呼吸系统感染占64.71%、泌尿系统感染占17.65%、其他感染占17.64%；糖尿病病程：最短2年，最长15年，平均（6.19±2.81）年；两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 研究方法

两组患者均积极采取对症及抗感染治疗，在此基础上，对照组采取甘精胰岛素（规格：3 mL/300 U，批号：156427）联合格列美脲（商品名称：亚莫利，规格：1 mg/片，批号：267235）、盐酸二甲双胍（商品名称：美迪康，规格：0.25 g×48 s，批号：171548），具体如下：皮下注射甘精胰岛素，初始剂量为14 IU，若血糖控制不理想，最大增加至40 IU，1次/d；早餐前口服格列美脲，初始剂量为1 mg/次，1次/d，逐渐增加剂量至4 mg，1次/d；餐后口服二甲双胍，初始剂量为250 mg/次，1次/d，逐渐增加每日次数及剂量，最多3次/d，总量不超过2 000 mg；观察组采取胰岛素强化治疗，应用“三短一长”4次/d注射胰岛素方案，具体如下：餐前10 min皮下注射门冬胰岛素（商品名称：诺和锐，规格：3 mL/300 U，批号：187492），3次/d，每次剂量参考血糖监测水平，根据患者的体重按0.5～1.0 U/kg计算；睡前皮下注射甘精胰岛素（商品名称：来得时，规格：3 mL/300 U，批号：156427），初始剂量为14 IU，若血糖控制不理想，最大增加至40 IU，1次/d；两组患者均持续治疗3 d后评估疗效。两组均采用強生稳豪倍优型血糖仪监测三餐前及三餐后2 h手指末梢血糖。

1.3 观察指标

对比两组治疗前后的空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、胰岛β细胞指数（HOMA-β），以血糖达标时间、感染控制时间、住院时间、低血糖发生率作为观察指标[3]。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件对分析数据，其中对计量资料用（x±s）表示，使用t检验，计量资料用[n（%）]表示，使用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后的血糖水平对比

观察组治疗后的FPG、2 hPG、HOMA-IR水平均低于对照组，HOMA-β水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组血糖达标时间、感染控制时间、住院时间、低血糖发生率对比

观察组血糖达标时间、感染控制时间、住院时间均短于对照组，低血糖发生率小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2、表3。

3 讨论

老年糖尿病患者因长期高血糖状态而显著增加合并感染的风险，与其胰岛B细胞功能衰退、机体免疫功能降低及营养不良状况有关。亦有研究表明，感染等应激因素可进一步加剧老年糖尿病患者的胰岛素抵抗，导致血糖水平升高，感染病情恶化，两者间互为因果[4]。对于老年糖尿病合并感染患者而言，高血糖状态可降低免疫细胞对病原体的清除能力，持续血糖代谢紊乱可导致免疫功能失调、T细胞功能降低，感染时可诱发机体儿茶酚胺和糖皮质激素分泌增加，使血糖升高，加大血糖代谢紊乱程度。基于上述观点，对于老年糖尿病合并感染患者的治疗，在积极采取对症及抗感染治疗的基础上，迅速控制血糖，有利于控制感染、缓解病情，且应避免低血糖发生。众所周知，甘精胰岛素联合格列美脲、二甲双胍治疗老年2型糖尿病的降糖效果确切，但在合并感染期间，高糖毒性致胰岛B细胞功能更加恶化，口服磺脲类胰岛素促泌剂降糖疗效较差，且老年人消化功能下降，常有胃肠道不适反应，导致双胍类降糖作用受限，难以稳定血糖水平；另外，上述降糖方案容易产生重叠效应，增加低血糖发生，增大血糖控制难度[5]。由该研究表2可知，对照组低血糖发生率为31.25%；亦提示上述降糖方案难以有效稳定患者的血糖水平，低血糖发生率较高。黄玥晔[6]等研究认为，甘精胰岛素联合格列美脲、二甲双胍治疗难以在短时间内降低老年糖尿病合并感染患者的血糖水平，若增大治疗强度，低血糖发生率可达35%以上，原因与患者的胰岛功能衰退密切相关。

近年来，胰岛素强化治疗老年糖尿病的可行性及安全性已得到广泛认可，而老年糖尿病合并感染亦符合胰岛素强化治疗的适应症，该研究中观察组患者所采用的胰岛素强化治疗方案是三短一长多次注射胰岛素方案，即每日三餐前皮下注射门冬胰岛素、睡前皮下注射甘精胰岛素。观察组患者通过餐前10 min皮下注射门冬胰岛素这一速效胰岛素类似物，有效控制餐后血糖的高峰；睡前皮下注射甘精胰岛素这一长效的胰岛素，保证基础胰岛素作用覆盖整个夜间及白天。由该研究表1可知，观察组治疗后的FPG水平为（6.01±0.47）mmol/L，显著低于对照组的（7.43±2.72）mmol/L，2 hPG水平为（10.2±0.49）mmol/L，显著低于对照组的（11.3±2.45）mmol/L；提示胰岛素强化治疗方案的降糖效果确切。三短一长多次注射胰岛素方案起到模拟人体24 h生理性胰岛素分泌模式，即基础分泌+餐时分泌模式，同时也借鉴胰岛素泵的工作方式，对患者提供胰岛素，在维持血糖基础量的基础上，将血糖控制在理想范围内，且餐前、餐后及夜间血糖控制效果好，防止低血糖发生[7]。由该研究结果可知，观察组低血糖发生率为11.76%，显著小于对照组的31.25%；亦佐证上述观点，说明胰岛素强化治疗老年糖尿病合并感染患者的血糖波动程度低，较少發生低血糖。王叶[8]等研究指出，三短一长多次注射胰岛素方案治疗可持续补充外源性胰岛素，填补了内源性胰岛素分泌不足，使老年糖尿病合并感染患者的血糖水平迅速降低较治疗前降低30%，降糖效果更优越，感染控制效果更佳，胰岛素抵抗更快减轻。此外，在该研究中，观察组血糖达标时间、感染控制时间、住院时间均短于对照组，且观察组HOMA-IR、HOMA-β水平亦显著优于对照组；提示胰岛素强化治疗可迅速降低老年糖尿病合并感染患者的血糖水平，可能与恢复患者的胰岛B细胞功能、减轻胰岛素抵抗密切相关。

[参考文献]

[1] 戴慧芳，苏小游，吴朝明，等.老年糖尿病患者合并感染后胰岛素泵强化治疗的有效性研究[J].中华医院感染学杂志，2017，27（5）：1050-1053.

[2] 李剑，母义明.老年2型糖尿病患者胰岛素强化治疗的应用原则[J].药品评价，2015，12（3）：11-15.

[3] 张萍，潘天荣，钟兴，等.利拉鲁肽联合胰岛素治疗新诊断肥胖2型糖尿病的临床疗效及安全性观察[J].中国糖尿病杂志，2014，22（11）：974-977.

[4] 赵岫，王立，张琴.初发1型糖尿病儿童胰岛素泵皮下注射门冬胰岛素与赖脯胰岛素的效果比较[J].广东医学，2014， 35（20）：3249-3251.

[5] 刘欣，宫希涛.胰岛素泵治疗老年肺结核合并糖尿病41例[J].中国老年学杂志，2014，34（14）：4049-4050.

[6] 黄玥晔，罗彦凌，程晓芸，等.门诊糖尿病患者强化血糖管理方案发生低血糖事件的分析[J].中国糖尿病杂志，2014，22（5）：448-451.

[7] 许敢峰，许妍姬.老年糖尿病患者合并感染后胰岛素泵强化治疗的有效性研究[J].中国卫生标准管理，2017，8（15）：69-70.

[8] 王叶，杨历新，米娜，等.初发糖尿病胰岛素强化治疗后5年胰岛功能及心血管危险因素变化的评估[J].中国现代医学杂志，2014，24（9）：102-105.

（收稿日期：2017-12-10）