血液透析导管感染的诊治

杨凌

[摘要] 目的 分析尿毒症患者维持性血液透析导管的感染风险和治疗方法。方法 方便收集2016年5月—2017年5月，发生透析导管相关感染的对象21例纳入感染组，其余168纳入对照组，描述性统计，因素分析。 结果 感染率为11.11%，血培养阳性率56.82%（25/44），导管血培养阳性率77.27%（34/44）例次，25次结果一致。药物治疗有效20例，1例无效换管。多因素Logistic回归分析，年龄、糖尿病成为独立影响因素（P<0.05）。结论 导管血培养+全身血培养可作为导管相关感染的诊断标准，可鉴别感染的类型，可作为经验性、敏感性抗生素选择的依据；绝大多数治疗效果较好。导管相关感染的发生影响因素较多，老年、糖尿病对象感染风险相对较高。

[关键词] 血液透析；导管感染；诊治

[中图分类号] R459 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）01（a）-0108-03

Diagnosis and Treatment of Hemodialysis Catheter Infection

YANG Ling

Department of Nephrology， Emeishan Municipal Peoples Hospital， Emei， Sichuan Province， 614200 China

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the risk and treatment of hemodialysis catheter infection in diabetic patients. Methods From May 2016 to May 2017， 21 cases of dialysis catheter related infections were convenient collected， and the remaining 168 cases were included in the control group. Descriptive statistics and factor analysis were used. Results The infection rate was 11.11%， the positive rate of blood culture positive was 56.82% （25/44）； catheter blood culture positive rate was 77.27% （34/44） cases， 25 times of results were identical. 20 cases of effective drug treatment， 1 case of invalid tube replacement. According to the multivariate Logistic regression analysis， age， diabetes were independent factors （P<0.05）. Conclusion The catheter blood culture and blood culture can be used as diagnostic criteria for systemic catheter-related infection， can distinguish types of infection， can be used as the basis for the choice of empirical antibiotic susceptibility； most of the treatment effect is better. The risk factors of catheter related infection are more， and the risk of infection in elderly and diabetic patients is relatively higher.

[Key words] Hemodialysis； Catheter infection； Diagnosis and treatment

我國慢性肾脏病成人发病率高达15%～20%[1]。与此同时，我国慢性肾脏病的管理水平明显落后于发达国家，尿毒症并发症率高、进展速度快[2-3]。我国年新增尿毒症患者约20万例，其中约90%的对象接受维持性血液透析治疗。血液透析也存在相关并发症，导管相关性感染（CRBSI）是一种常见的感染，按照类型可分为出口部位感染、隧道感染、皮下囊感染、导管病原菌定植、导管相关性菌血症，不同类型的感染危害不尽相同，明确诊断、规范治疗非常重要。2016年5月—2017年5月入院接受诊治的189例糖尿病血液透析，发生导管相关感染21例，现报道如下，总结治疗经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该组189例对象，其中男141例、女47例，年龄（56.3±10.5）岁。原发病：糖尿病肾病82例、肾小球肾炎73例、肾病综合征17例、多囊肾14例，多发性骨髓瘤3例。纳入标准：①颈内静脉长期留置CUFF导管置管透析；②尿毒症透析；③临床资料完整。将发生导管相关感染的对象纳入感染组（21例），其中男15例，女6例，平均（71.2±4.3）岁，BMI（23.4±1.8）kg/m2，透析龄（5.6±0.4）个月，其余纳入对照组（168例），其中男126例，女42例，平均（54.8±11.4）岁，BMI（22.5±1.5）kg/m2，透析龄（3.8±0.1）个月。两组样本资料的数量、年龄、性别、病情等比较，差异无统计学意义（P<0.05）。

1.2 方法

1.2.1 因素分析 收集患者的临床资料，主要包括性别、年龄、透析龄、合并症、原发肾脏病、血液学指标等。

1.2.2 治疗与管理对策 对照组：常规管理，若为发生感染，则不进行抗感染治疗，采用封管、无菌操作等方法预防感染。感染组：若患者透析后出现寒颤、高热怀疑为感染的对象，排除肺炎等其他类型怀疑为导管相关性感染。采集导管血，采集肘部静脉血5 mL，送实验室培养。21例对象，其中11例患者全身性应用抗生素，10例患者抗生素导管封管以及全身使用抗生素。封管液，采用头孢唑林（国药准字H23020946）、庆大霉素（国药准字H42022058）或者哌拉西林（国药准字H10983008）与肝素（国药准字H32021978）混合液（浓度超过实验室经验性最小抑菌浓度），每次透析后使用1次。全身应用抗生素，经验性应用对革兰氏阳性菌特别是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌敏感的抗生素，均联合用药兼顾G+菌与G-菌，主要选择莫西沙星（国药准字J20100158， 0.4 g/d，1次/d，口服，持续72 h）+头孢吡肟（国药准字H20041632，1次/d，5 mg/次，持续72 h），当患者血培养结果出现后，15例患者药物敏感，6例患者换亚胺培南（国药准字J20080047），0.5～1.0 mg/次。持续治疗2周，若无效则换管治疗，若有效则持续用药。无论是否有效，患者都持续应用至少3周，若为金黄色葡萄球菌至少4周。

1.3 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，年龄、血液学指标服从正态分布采用（Mean±SD）符号（x±s）表示，组间比较采用t检验，透析龄不服从正态分布采用中位数与四分位距M（P25-P75）表示，非参数检验，性别、透析充分性、合并症、原发肾脏病类型等计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验组间比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染诊断与治疗情况

21例对象，血培养44例次，其中阳性25次，培养条件致病菌25株，其中铜绿假单胞菌5例、金黄色葡萄球菌8株、表皮葡萄球菌8例、其他4例。导管血培养44例次，阳性34次，其中25次培养结果与血培养阳性一致，9次阳性主要为铜绿假单胞菌8例，1例表皮链球菌。感染治疗有效20例，1例无效换管。有效对象2周后复查，培养均转阴。

2.2 因素分析

病例组年龄、透析龄、WBC高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

感染组合并糖尿病、合并高血压、糖尿病肾病比重高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。入选病例组赋值为1，入选对照赋值为0。合并糖尿病、合并高血压、糖尿病肾病，“是”赋值为1，否赋值为0，年龄、透析龄、WBC按照原值赋值，进行多因素Logistic回归分析。结果显示年龄[OR=1.012，95%CI（1.136～1.7437）]、糖尿病[OR=2.245，95%CI（1.475～2.756）]成为独立影响因素（P<0.05）。

3 讨论

3.1 血液透析导管相关感染诊断与治疗

该组对象多见高龄、糖尿病对象，起病较隐匿，早期表现为低热、低血压、低血糖，容易误诊，需给予足够的重视。该組发生率约为11.17%，处于正常水平，其他学者调查结果存在较大的差异，在5%～30%之间[3-4]，这与透析的管理、流行病学差异、危险因素分布差异有关。

血液透析导管相关感染危险因素较多该次研究中，中心的血透导管感染独立危险因素即为年龄、糖尿病，不排除感染的患者早期误诊，当患者出现全身感染中毒症状后，才被发现。病原微生物培养是诊断感染的“金标准”，该次研究显示血培养44例次，其中阳性25次，导管血培养44例次，阳性34次，其中25次培养结果与血培养阳性一致，不一致则为出口部位感染等局部感染。血培养、导管出口血样培养，能够鉴别诊断不同类型的导管感染，为治疗提供依据，血培养的结果血或导管的合计阳性率可达到100.0%，但需注意的是培养不可避免存在假阳性、假阴性，与样本污染有关[5]。若有必要可尝试引入生化指标动态监测体系，以及早发现感染[6]。合理应用抗生素疗效一般较好，但应坚持在痊愈后仍然持续用药，疗程需要足够长，以避免复发与感染迁移[7]。一般认为金黄色葡萄球菌至少4周，其他病原菌需要3周。因尿毒症，药物血药浓度还会发生显著变化，必要时监测血药浓度，以避免浓度过高或过低，导致疗效不佳[8]。

3.2 感染的危险因素

有报道[9]显示感染还与置管技术有关，一项对比研究显示临时颈动脉置管的感染发生率10.00%低于股静脉置管32.00%（P<0.05），对于长期透析者而言，患者的基础情况对预后影响更显著。从因素分析来看，血液透析导管相关感染是多因素共同作用的结果，高龄、糖尿病是主要危险因素，需特别关注高龄、糖尿病的对象，加强管理，积极控制血糖，重视改善患者的免疫功能。

3.3 小结

需重视提高血液导管相关感染的诊断治疗水平，及早发现早期的不典型症状表现，合理的应用抗生素，关注老年、糖尿病对象。

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（收稿日期：2017-10-10）