腹腔镜胃癌根治术后近期再手术的临床体会(附13例报告)

姜宝飞，王霄鹏，刘卫东，陈 剑

(南京医科大学附属淮安第一医院，江苏 淮安，223000)

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤，发病率与死亡率均居第二位[1]。近年随着腹腔镜技术的发展与推广，腹腔镜胃癌根治术已得到较为普遍的开展，南方医院李国新教授发表的关于腹腔镜胃癌根治术的随机对照研究显示，腹腔镜胃癌根治术相较开腹胃癌根治术，并不增加术后并发症发生率[2]，但随着腹腔镜(辅助)胃癌根治术的广泛开展，术后少数患者因各种原因而需再次手术，这已引起临床的普遍关注与重视，2009年1月至2016年12月南京医科大学附属淮安第一医院共施行腹腔镜(辅助)胃癌根治术376例，其中首次术后近期再手术12例，外院转入1例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组13例患者中男8例，女5例；45～75岁，平均(62.6±7.5)岁，均因胃癌行腹腔镜辅助胃癌根治术，其中4例有腹部手术史，阑尾切除术2例，子宫附件手术1例，胃穿孔修补术1例。再手术距首次手术时间4 h～16 d。

1.2 再手术的原因与手术方式 (1)术后吻合口出血2例，经保守治疗无效，1例患者于术后第2天出血，急诊行经腹吻合口缝合止血术；1例患者迟发性吻合口出血，术后10 d行内镜下夹闭止血。(2)腹腔出血2例。其中锁扣夹崩脱1例，出血发生于术后第3天；另1例为术后第5天拔除腹腔引流管后腹腔急性出血；2例患者均行急诊开腹手术，止血成功。(3)十二指肠残端瘘2例，1例于术后第2天右上腹引流管引流出胆汁样液体，行十二指肠残端破损处加强全层间断缝合+局部冲洗引流术；1例于术后第6天出现局限性腹膜炎伴发热，行腹腔局部冲洗引流+空肠造瘘术。(4)小肠损伤1例，术后第1天引流管引出约120 mL胆汁样液体，伴有腹痛症状，术后第2天腹痛加剧伴腹膜炎体征，急诊剖腹探查证实为距Treitz韧带110 cm处小肠穿孔，行小肠穿孔修补+腹腔冲洗引流术。(5)Petersen疝2例。其中1例行内疝复位并关闭Petersen间隙，另1例行小肠部分切除吻合术+关闭Petersen间隙。(6)机械性肠梗阻3例。其中2例为粘连性肠梗阻，1例为肠扭转，分别行粘连松解及肠扭转复位固定+小肠减压术。(7)吻合口狭窄1例，为腔镜下使用Endo-GIA关闭胃肠吻合口共同开口所致吻合口狭窄，切除原吻合口重新吻合后恢复顺利。

2 结 果

本组13例患者均成功完成再次手术，5例发生并发症，其中腹腔脓肿1例，切口感染2例，左侧胸腔积液1例，右下肢周围型静脉血栓1例，均经对症治疗处理，腹腔脓肿及胸腔积液患者均经彩超定位置管引流后恢复良好。患者均痊愈出院。

3 讨 论

目前对于早期胃癌，腹腔镜辅助胃癌根治术已被广泛应用，多项研究已证实其安全性与可靠性[3-4]。日本国家临床数据库大样本数据研究显示，20 011例全胃切除患者，总体并发症发生率为26.2%，并发症分级采用JCOG并发症分级标准，2级及以上为18.3%；蓝炘等[5]的研究显示，腹腔镜胃癌术后二次手术率为1.2%；韩国一项研究报道，腹腔镜胃癌手术后并发症发生率为11.6%[4]。2009年1月至2016年12月我院共施行腹腔镜(辅助)胃癌根治术376例，其中首次手术后近期再手术12例，外院转入1例，术后二次手术率为3.19%。现结合本组病例对腹腔镜胃癌手术后近期再手术的原因及防范措施分析如下。

腹腔镜胃癌根治术后近期再手术的防范措施：(1)吻合口早期出血多为吻合钉刺破血管所致，术中吻合器击发后应检查吻合口有无出血，必要时行术中内镜直视观察，部分学者常规行吻合口加强缝合，似乎可降低吻合口出血率[6]。吻合口延迟性出血多与吻合口黏膜坏死脱落或局部感染腐蚀吻合口血管有关，因此术后应保持腹腔引流通畅，积极处理腹腔感染，必要时可行彩超定位下穿刺引流。(2)腹腔出血。术中应用锁扣夹时切勿夹入组织，以防止术后夹子崩脱；此外腹腔引流管的侧孔剪裁不宜过大，防止组织或夹子嵌入其中，拔管时导致组织撕脱引起大出血。我院现应用十字形凹槽引流管，可有效避免此类问题的发生。此外超声刀使用不当可引起假性动脉瘤，如腹腔感染或有微小瘘时可导致假性动脉瘤大出血。(3)十二指肠残端瘘，其预防关键在于术中十二指肠残端的处理。恰当处理是预防十二指肠残端的关键因素之一[7]，有学者在十二指肠残端离断闭合后行荷包缝合包埋，不失为好的处理方法；但镜下缝合对术者技术要求较高。如果十二指肠残端闭合比较勉强，我们的经验是可用菌状导尿管行十二指肠残端造瘘术，亦可最大限度地避免十二指肠残端瘘。此外，食管空肠Roux-en-Y吻合的输入袢冗长、扭曲、梗阻亦是十二指肠残端瘘的重要诱因。(4)小肠损伤。随着腹腔镜胃手术数量的不断增加及操作技术的成熟，我们发生误损伤的几率越来越低，规范的操作流程、严格的腔镜训练是避免误损伤的关键。(5)Petersen疝于1900年由德国外科医师Dr. Walther Petersen首次描述，此间隙是Roux-en-Y消化道重建后Roux袢与横结肠系膜之间的间隙，肠管疝入时极易发生绞窄性肠梗阻，一旦诊断应立即行急诊手术[8]。预防术后发生Petersen疝，术中应常规关闭Petersen间隙，以防止肠管疝入此间隙。徐泽宽教授亦建议，术中常规关闭Petersen间隙[9]。(6)腹部手术后发生粘连性肠梗阻是无法完全避免的，微创手术较开放手术后肠梗阻发生率低，术中尽量减少对小肠的刺激；小肠浆膜面如有破损，应行浆肌层缝合，以减少术后肠粘连的发生。(7)使用直线切割缝合器关闭消化道侧侧吻合的共同开口时，夹闭组织过多，容易造成吻合口狭窄，因而可应用倒刺线行连续缝合或应用辅助小切口完成消化道重建[10]，不应刻意追求在完全腔镜下完成全部操作，尤其前期开展腹腔镜胃癌根治术的术者更显重要，必要时术中可应用胃镜观察吻合口情况，以避免吻合口误缝或夹闭过多组织所致的狭窄或梗阻。

综上所述，随着腹腔镜(辅助)胃癌手术的广泛开展，加强腔镜技能培训及规范化操作，并针对常见并发症采取相应措施，可有效避免相关手术并发症的发生，降低非计划二次手术率，使患者最大程度地获益。