金属支架联合腹腔镜与急诊开腹手术治疗结直肠癌急性肠梗阻近期疗效的meta分析

侯松林，刘带志，蒋先虹，张 帆，陈小波，李利发，张广军,周 彤

(1.川北医学院肝胆胰肠研究所，四川 南充，637000；2.川北医学院附属医院)

结直肠癌是世界上最常见的消化系统恶性肿瘤之一，其发病率、死亡率呈逐年上升趋势，而肿瘤导致的急性肠梗阻更是一种严重威胁患者生命安全的并发症[1]。目前，为结直肠癌伴肠梗阻的患者行传统急诊开腹手术还很常见，但其在围手术期具有很高的并发症发生率与死亡率[2]。自20世纪90年代，Dohmoto[3]首次描述了内镜下自膨式金属支架(self-expandable metallic stent，SEMS)可安全有效地解决结直肠癌导致的肠梗阻，自此，肠道内支架置入术已成为解除下消化道恶性梗阻的新的微创治疗方法。腹腔镜手术因具有创伤小、康复快等特点，目前正快速应用于结直肠癌的治疗中，并且与金属支架技术的联合应用也已逐步用于急性肠梗阻的治疗[4-5]。但目前金属支架联合腹腔镜技术是否更具安全性、可靠性、有效性等尚未达成一致，因而本文通过系统分析进一步探讨金属支架联合腹腔镜技术治疗结直肠癌伴急性肠梗阻的近期疗效。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)术前确诊为急性肠梗阻的结直肠癌患者；(2)术前未接受其他手术治疗；(3)干预措施为金属支架结合腹腔镜手术与开腹手术；(4)文献类型为随机对照或设计良好的非随机对照研究；(5)文献来源为原始且已发表的一次文献。排除标准：(1)非急性肠梗阻的结直肠癌患者；(2)术前接受其他手术治疗；(3)干预措施非金属支架结合腹腔镜与开腹两种治疗方式的对比；(4)文献类型非随机对照或设计良好的非随机对照研究；(5)文献来源非原始或已发表的一次文献；(6)学位或会议论文。

1.2 文献检索及方法 检索中国知网、中国生物医学数据库、万方数据库、维普科技期刊、PubMed、Cochrane Library、Embase等国内外数据库中金属支架联合腹腔镜与开腹手术治疗结直肠癌所致急性肠梗阻的相关文献，并按标准纳入研究，采用关键词检索：自膨胀式金属支架、支架、腹腔镜手术、开腹手术、结直肠癌、结直肠肿瘤、肠梗阻、急性肠梗阻、Self-expanding metal stent、SEMS、Laparoscopy、Laparotomy、Open surgery、colorectal cancer、colorectal neoplasm、colorectal tumour、intestinal obstruction、ileus、Acute intestinal obstruction、acute obstruction、acute ileus，检索时限为2007～2017年。

1.3 数据提取与文献质量评价 由两位研究员根据已制定的数据提取表对资料分别进行提取、核对，对于内容中产生分歧的部分则交由经验丰富的第三位研究员进行评判。文献质量的评价：纳入文献如为随机对照研究，则采取Cochrane协作网提供的标准进行质量评价；如为非随机对照研究，则按MINORS条目的标准进行质量评价。

1.4 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行统计分析。通过Q检验及I2检验对文献进行异质性分析，如P>0.1，I2<50%，可认为研究结果间异质性可接受，采用固定效应模型合并分析；如P<0.1，I2>50%，认为研究结果间存在较大异质性，采用随机效应模型合并分析，I2>75%则根据研究设计不同进行亚组分析。所有变量分析均采用95%可信区间(confidence interval，CI)。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 纳入文献的基本情况及质量评价 计算机检索出214篇相关文献，经过阅读摘要、全文、逐步筛选，最终评审后本文共纳入研究文献14篇，文献检索流程见图1，其中4篇为随机研究资料，10篇为非随机研究资料，共包括结直肠癌病例933例，其中404例行金属支架联合腹腔镜手术，529例行开腹手术。文献基本信息见表1，文献质量评价见表2、表3。

表1 纳入文献的基本情况

纳入文献年份SEMS+LS性别(n)男女年龄(岁)TNM分期(n)ⅠⅡⅢⅣ BMI Cheung等[6]2009年141064.5(39～68) 1713323.8(17.5～27.2)Park等[7]2009年151061.6(46～80) 01195NG 崔建等[8]2011年8 662.0(49～77) 0 311 024.8(19.9～29.4)邹瞭南等[9]2011年141062.3±12.2NGNGTung等[10] 2013年141064.5(39～68) 1 714223.8(17.5～27.2)Kim 等[11]2013年151061.6(46～80)01195NG李若凡等[12]2013年NG65.2±10.4NG NG成军等[13]2014年169 58.5±3.10 5191 NG 刘江睿[14] 2014年3822 45.1±1.2NG NG Ji等[15] 2016年41061.5±14.4 04 5523.2±3.9韦振轩等[16] 2016年221561.18±8.9908 290NG 谢德金等[17] 2016年108 57.8±8.7 04140 17.6±7.2何耀彬等[18] 2016年352163.9±10.1011 450 21.9±2.7 郑九建[19] 2017年121056.89±8.82NG17.56±7.32

续表1

纳入文献ES性别(n)男女年龄(岁)TNM分期(n)ⅠⅡⅢⅣ BMI 治疗措施SEMS+LS/ES研究类型结局指标Cheung等[6]121268.5(27～86)0789 24(17.4～30.3)24/24RCT①②③⑤⑦⑧⑨Park等[7]472361.7(23～90)130309NG25/70NRC①③④⑥⑦⑧⑩崔建等[8]91167.5(29～79)04133 23.7(18.0～29.7)14/20RCT①②③⑤⑦⑧⑨邹瞭南等[9]181260.1±11.2NGNG24/30NRC①②③④⑤⑦⑧Tung等[10]121268.5(27～86)0761124.0(17.4～30.3)24/24RCT⑤ Kim 等[11]472361.7(23～90) 130309NG25/70NRC⑤⑧ 李若凡等[12]NG65.2±10.4 NGNG36/36 NRC①②③④⑤⑥⑦⑧成军等[13]126 56.7±5.403141NG25/18NRC①②③⑤⑦⑧⑨ 刘江睿[14] 3525 43.2±2.5NGNG60/60RCT①③④⑤⑥⑨Ji等[15] 111466.9±12.40781021.2±2.414/25NRC①②③④⑤⑥⑦⑩韦振轩等[16] 231561.50±7.8809290NG37/38NRC ①③⑤⑥谢德金等[17] 151155.7±10.10719018.0±5.818/26NRC①②③④⑦⑧⑩何耀彬等[18] 332965.1±10.70854022.1±2.856/62NRC②③⑤⑦⑧ 郑九建[19] 141256.82±9.22NG18.16±6.9522/26NRC①②③④⑥⑦⑩

注：SEMS+LS:金属支架联合腹腔镜手术；ES:急诊开腹手术；NG:无数据；RCT:随机对照研究；NRC:非随机对照研究；①手术时间；②术中出血量；③术后住院时间；④术后肠道排气时间；⑤淋巴结清除数量；⑥术后总体并发症；⑦吻合口漏；⑧切口感染；⑨腹腔感染；⑩炎性肠梗阻；局部复发

表2 随机研究资料质量评价结果

文献研究类型评价条目随机序列的产生分配隐藏研究者是否采用盲法结果评价是否采用盲法结果数据的不完整性选择性报道结果证据等级Cheung等[6]RCT低风险风险未知风险未知低风险低风险低风险高等崔建等[8]RCT低风险低风险风险未知风险未知低风险低风险高等Tung等[10]RCT风险未知风险未知风险未知低风险低风险低风险中等刘江睿[14]RCT风险未知风险未知风险未知低风险低风险低风险中等

表3 非随机研究资料质量评估结果

文献MINORS评价标准123456789101112得分Park等[7]☆☆☆☆☆☆☆☆---☆☆☆☆☆☆☆☆16邹瞭南等[9]☆☆☆☆☆☆☆☆---☆☆☆☆☆☆☆☆16Kim等[11]☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆-☆☆☆☆☆☆☆☆20李若凡等[12]☆☆☆☆☆☆☆☆---☆☆☆☆☆☆☆15成军等[13]☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆-☆☆☆☆☆☆☆☆18Ji等[15]☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆-☆☆☆☆☆☆☆☆19韦振轩等[16]☆☆☆☆☆☆☆☆---☆☆☆☆☆☆☆☆16谢德金等[17]☆☆☆☆☆☆☆☆---☆☆☆☆☆☆☆☆16何耀彬等[18]☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆-☆☆☆☆☆☆☆☆19郑九建[19]☆☆☆☆☆☆☆☆---☆☆☆☆☆☆☆15

注：☆代表获得量表给分点的得分数。MINORS评分项目如下：(1)研究目的明确；(2)患者是连续的；(3)前瞻性的收集数据；(4)统计分析的结束点合适；(5)公正的评价结果；(6)随访时间足够；(7)失访率小于5%；(8)预先计算合适的样本量：(9)对照组合适；(10)同一时期的患者；(11)各组之间基线相同；(12)数据分析方法合适

2.2 Meta结果

2.2.1 各结局指标纳入文献的数量及异质性分析结果 Meta分析结果显示与急诊开腹组相比，金属支架联合腹腔镜组住院时间缩短[WMD=-3.74，95%CI(-4.25，-3.24)，P<0.01，图2]，术中出血量减少、手术时间缩短、肠道排气时间提前；术后总并发症减少[OR=0.15,95%CI(0.08,0.27),图3]，其中吻合口漏[OR=0.25,95%CI(0.10,0.62),P<0.01,图4]、腹腔感染[OR=0.21，95%CI(0.05，0.80)，P=0.02,图5]及切口感染[OR=0.14,95%CI(0.07,0.29)，P<0.01，图6]发生率降低，而炎性肠梗阻发生率[OR=0.26，95%CI(0.07,1.00)，P=0.05，图7]、局部复发率[OR=1.49，95%CI(0.53,4.20),P=0.45，图8]差异无统计学意义。各结局指标纳入文献的数量及异质性分析结果见表4，Meta分析结果见图2～图14。

2.2.2 淋巴结清扫数量 纳入分析的14项研究中11篇报道了淋巴结清扫数量，亚组分析及总的分析结果[WMD=3.05，95%CI(0.99，5.11)，P<0.05]差异均有统计学意义，见图9，可认为两种术式的淋巴结清扫数量差异有统计学意义，剔除异质性较高的2项研究(文献13、15)后进行敏感性分析，结果与剔除前相比差异无统计学意义[WMD=-4.43，95%CI(3.85，5.02)，P<0.01)]，见图10。因此，可以认为金属支架联合腹腔镜组淋巴结清扫数量更多。

图1 文献纳入流程图

表4 各结局指标纳入的文献数量及异质性分析结果

指标文献数SEMS+LSES异质性检验P值异质性评价I 2检验模型合并统计量95% CIP值切除淋巴结11337404<0.0192%随机WMD3.05[0.99,5.11]<0.01手术时间11297370<0.0192%随机WMD-43.58[-61.22,-25.94]<0.01术中出血量9231264<0.0199%随机WMD-94.42[-166.86,-21.98]0.01肠道排气时间7197270<0.0184%随机WMD-1.40[-1.95,-0.84]<0.01住院时间123534320.0744%随机WMD-3.74[-4.25,-3.24] <0.01局部复发41301740.0762%随机OR1.49[0.53,4.20]0.45术后总并发症72102780.980%固定OR0.15[0.08,0.27]<0.01吻合口漏102563340.970%固定OR0.25[0.10,0.62]<0.01腹腔感染41231220.430%固定OR0.21[0.05,0.80]0.02切口感染92823460.980%固定OR0.14[0.07,0.29]<0.01炎性肠梗阻4771440.910%固定OR0.26[0.07,1.00]0.05

注：SEMS+LS：金属支架联合腹腔镜手术；ES：开腹手术；WMD：合并加权均数差；OR：比值比

图2 两组住院时间的比较

图3 两组术后总并发症的比较

图4 两组患者吻合口漏的比较

图5 两组患者腹腔感染的比较

图6 两组患者切口感染率的比较

图7 两组患者炎性肠梗阻的比较

图8 两组患者局部复发率的比较

图9 淋巴结清扫数目的亚组分析

2.2.3 术中出血量 纳入分析的14项研究中9篇报道了术中失血量，各亚组分析及总的分析结果[WMD=-94.42，95%CI(-166.86,-21.98)，P=0.01]均显示差异有统计学意义，见图11，可认为两种术式的术中出血量差异有统计学意义，金属支架联合腹腔镜组术中出血量更少。

2.2.4 手术时间 纳入分析的14项研究中有11篇报道了手术时间，各亚组分析及总的分析结果[WMD=-43.58，95%CI(-61.22,-25.94)，P<0.01]均显示差异有统计学意义，见图12，可认为两种术式手术时间差异有统计学意义，金属支架联合腹腔镜组手术时间更短。

2.2.5 肠道排气时间 纳入分析的14项研究中11篇报道了肠道排气时间，亚组分析及总的分析结果[WMD=-1.40,95%CI(-1.95,-0.84)，P<0.01]均显示差异有统计学意义，见图13，可认为两种术式的肠道排气时间差异有统计学意义，金属支架联合腹腔镜组肠道排气时间更早。

2.2.6 文献纳入偏倚分析结果 对文献数量≥10的研究指标行漏斗图分析，结果见图14。淋巴结清扫数量、住院时间等指标的较多研究均置于95%CI区间内且位于顶峰，提示存在相对较小的偏倚风险；手术时间指标有部分研究未置于95%CI区间内，提示偏倚风险相对较大；而吻合口漏指标，所有研究均置于95%CI区间内，提示无明显的偏倚风险。

图10 淋巴结清扫数量的亚组分析

图11 术中出血量的亚组分析

图12 手术时间的亚组分析

图13 肠道排气时间的亚组分析

图14 纳入文献的偏倚漏斗图

3 讨 论

结直肠癌急性肠梗阻作为一种凶险的临床急腹症，必须及时有效缓解梗阻症状，否则一系列如腹腔感染、肠管坏死等并发症会给患者带来生命危险，而此时肿瘤细胞也会变得更容易扩散与转移，这使得外科手术治疗变得尤为重要[20]。近年随着腹腔镜技术的快速发展及获得了越来越多的认可，腹腔镜手术成为广大结直肠肿瘤患者的首选治疗术式，而自膨胀式金属支架技术的快速发展则为肠梗阻患者利用腹腔镜切除肿瘤创造了条件。金属支架技术是指在影像学或内窥镜观察下安装金属网，以扩张狭窄或堵塞的肠道，使肠道排空暂时通畅，解除梗阻，可将急诊手术转为限期手术，争取到充分的时间完善相关术前检查、病情评估及肠道准备[21]。多研究中心[22-24]发现，利用金属支架联合腹腔镜手术治疗结直肠癌伴急性肠梗阻临床疗效较好，包括术后恢复时间、术中出血量、术后并发症等多方面的益处。

本文经过综合分析，Meta结果显示与急诊开腹手术相比，金属支架联合腹腔镜手术切除淋巴结数量更多[WMD=3.05，95% CI(0.99,5.11)，P<0.01]，得益于金属支架能快速有效地解除肠道梗阻，显著减轻肠壁、肠系膜的水肿程度，在腹腔镜观察下能更清晰地显露血管、肠系膜周围淋巴结，从而更加全面地实现病灶切除及淋巴结清扫。手术时间缩短[WMD=-43.58，95%CI(-61.22,-25.94)，P<0.01]，得益于联合手术完善的术前准备，在减轻肠壁水肿的情况下切缘断端肠管管径相互匹配利于顺利的吻合，而且早期解除肠道梗阻避免了肠壁过度损伤、肠道毒素及细菌的侵袭，从而缓解了炎症的发展程度，方便了术中组织结构的分离，而腹腔镜下宽广的视野能更准确地判断支架位置并快速完成肿瘤切除。术中出血量减少[WMD=-94.42，95%CI(-166.86，-21.98)，P=0.01]，在腹腔镜广视野下术者可获得全面的组织层次暴露，清晰观察需要切除组织与周围组织的关系，避免操作过程中可能造成的不必要的组织损伤，同时电凝刀、超声刀等的广泛使用也降低了大量出血的发生率。肠道排气时间提前[WMD=-1.40,95%CI(-1.95,-0.84),P<0.01]，开腹手术时生理盐水的灌洗使腹腔更容易污染，从而导致肠麻痹的发生，肠壁水肿短时间内不能消退也会影响肠蠕动功能，并且肠管及系膜长时间外置暴露也使术后肠功能恢复缓慢，而联合手术则有效避免了上述弊端，并减少腹腔脏器副损伤，从而促进了肠道功能的早期恢复。住院时间缩短[WMD=-3.74，95%CI(-4.25，-3.24)，P<0.01]，联合手术在金属支架撑开梗阻部位后，可充分地进行肠道准备，解除了肠腔高压，消除肠壁水肿，纠正水电解质紊乱，减少毒素蓄积与肠道细菌的繁殖，减轻肠麻痹，使肠道功能恢复更快；并且患者从急诊手术转为择期手术，在经过充分的肠道准备后全身状况已明显改善，不论心肺功能抑或免疫功能均得到一定的恢复，明显提高了患者的手术耐受能力，使得术后康复更快。术后总并发症减少[OR=0.15，95%CI(0.08，0.27)，P<0.01]，主要得益于联合手术避免了开腹手术容易导致腹腔污染、细菌侵袭及电解质紊乱的缺点，并且缩短了手术时间，使切口感染、腹腔感染、吻合口漏发生率降低。腹腔感染[OR=0.21，95%CI(0.05,0.80)，P=0.02]、切口感染[OR=0.14，95%CI(0.07，0.29)，P<0.01]发生率降低，分析原因为：急诊开腹手术时，肠梗阻导致肠壁的高度扩张、水肿未得到充分缓解，并且肠道菌群数量多、毒力较强,容易发生移位，术中肠减压或肠造口容易造成手术污染，结合手术时间长、切口大等缺陷，不利于患者免疫功能的恢复，增加了感染的发生机会；而联合择期手术有效避免了上述不利影响，减少了感染的发生。吻合口漏减少[OR=0.25,95%CI(0.10,0.62),P<0.01]，支架置入后使梗阻解除，积聚于梗阻近端以上的肠内容物被充分排除，缓解了肠管扩张与水肿，改善了肿瘤周围组织及肠系膜的水肿程度，并且肠壁水肿的消失及活力的恢复也使得切缘断端肠管管径相匹配，利于一期手术切除及顺利进行吻合。此外，新型切割吻合器的使用也是减少吻合口漏发生的重要原因。但对于肿瘤的局部复发[OR=1.49，95%CI(0.53，4.20)，P=0.45]、炎性肠梗阻发生的减少[OR=0.26，95%CI(0.07，1.00)，P=0.05]差异无统计学意义。

综上所述，金属支架联合腹腔镜手术治疗直肠癌所致急性肠梗阻是值得推广、利用的，能有效保障患者近期手术疗效的安全性、可靠性及有效性。但不可否认的是本文仍存在一定不足，纳入文献中存在部分非随机对照实验及可能存在的偏倚会影响研究质量，因此仍需更大样本的临床随机对照研究进一步验证。