关于医疗保险支付方式实践与思考

赵燕桦

【摘要】近年来，医疗需求增长，老年化程度加快，使得医疗费用激增，为了控制医疗费用的不合理增长，医疗保险支付方式的改革得到了社会各界的关注。医疗保险基金的使用效益与监管工作始终是医疗保险基金管理的重点。本文以昆山市医疗保险支付实践为例，客观陈述现状，浅析其中问题，对医疗保险支付方式的完善做出思考。

【关键词】医疗保险 支付方式 实践

人力资源和社会保障部发[2011]63号文件《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，2012年原卫生部、国家发展改革委、财政部号发[2012]28号文件《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》指出了付费方式改革的方向，明确了当前推进付费方式改革的任务目标，即结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的支付制度。近日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对下一步全面推进医保支付方式改革作出部署。文件要求健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。本文以昆山市为例，对昆山市医保支付方式的实践做个介绍，试分析医保支付方式实践中的问题，对医保支付方式的完善做积极探索。

一、昆山市医保支付方式实践现状

为了保障参保人员的基本医疗；合理控制医疗费用适度增长，建立醫疗费用的合理分担机制，促进医疗保险制度的良性运行和可持续发展：从制度上引导定点医疗机构有序竞争，促进定点医疗单位持续、稳定和健康发展：保证医疗保险基金的安全运行。自2003起，昆山市对医疗保险定点医疗机构医疗费用实行费用控制。2014年开始对定点医院费用试点“总额控制、指标考核、收支平衡、综合决算”的结算办法，按照前两年规定范围内门诊和住院医疗费用总额的平均数，考虑目标增长率和上年床位增加修正系数，确定各医院今年度门诊和住院总额控制预算基数。本文通过对昆山市医疗保险各种支付方式实践的主要成效及问题，为进一步完善支付方式试提出探索。

截至2016年底，全市共有397万人（包括离退休人员）参加城镇职工基本医疗保险，19.97万人（含普通高等院校学生）参加城乡居民基本医疗保险。

目前为止，昆山市已经形成适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，以“总额预算制”为基础，融合了“按项目付费”、“按定额付费”和“按人头付费”等付费方式。在医疗保险总额预算管理框架下，建立了按床日付费、医保总额付费等多种支付方式并存的混合支付模式，逐步形成了对定点医疗机构控制指标数分类核定、公开透明、多方利益相关者协商沟通的费用控制机制。

1、按服务项目付费。按服务项目付费是最便捷的医疗保险费用支付方式，也是最早最普遍的支付方式。

2、按定额付费。对定点医疗机构采用全年平均门诊人次费用、住院人次费用二项指标，定点零售药店采用全年平均配药人次费用一项指标。控制指标应根据上年度实际执行情况，视各种变动因素，适时调整，并在市社保中心与定点单位双方协议中予以确认。然后市社保中心根据医院实际提供的服务人次（门诊与住院人次）考核结算后向医院支付医疗费用。

3、总额预算制。2014年开始昆山市将全市14家公立医院纳入总额预算试点。

（一）门诊费用

按照上年度门诊医疗费用总额，考虑目标增长率确定各医院今年度门诊总额控制预算基数，年底结合门诊均次费用、人次人头比等指标执行情况进行综合决算。

均次费用、人次人头比指标按各医院的前三年平均数，均次费用指标再加合理增长率确定，原则上最高不高于同类别医院标准均次费用、人次人头比（前三年所有同类别医院的加权平均数）的120%，最低不低于标准均次费用、人次人头比的80%。同天在同一医院的多次划卡按一个人次计算。

年终决算时：

1.总额不超预算基数，或门诊均次费用、人次人头比指标都不超的，全额结付。

2.总额超过预算基数，门诊均次费用、人次人头比指标有一项或二项超的，门诊总额控制决算基数以内的费用全额结付。门诊总额控制决算基数按以下办法确定，不低于预算基数：

（1）均次费用指标超出、人次人头比指标不超的，决算基数=均次费用指标×实际人次=实际费用×均次费用指标÷实际均次费用：

（2）均次费用指标不超、人次人头比指标超出的，决算基数=实际均次费用×实际人头×人次人头比指标=实际费用×人次人头比指标÷实际人次人头比；

（3）均次费用、人次人头比指标都超出的，决算基数=均次费用指标×实际人头×人次人头比指标=实际费用×（均次费用指标÷实际均次费用）×（人次人头比指标÷实际人次人头比）。

超过决算基数以上的门诊费用，对于职工医保，超出预算基数20%以上的部分基金不予以结付，在预算基数20%以内的超出部分视基金结余情况合理分担，其中10%以内部分基金分担比例不低于70%、10%-20%内部分基金分担比例不高于70%。超过决算基数以上的居民医保门诊费用基金不予以结付。

（二）住院费用

按照上年度住院医疗费用总额，考虑目标增长率和上年床位增加修正系数，确定各医院今年度住院总额控制预算基数，年底结合住院均次费用指标（各医院前三年平均数加合理增长率）执行情况进行综合决算。预算基数=上年度住院医疗费用总额×（1+目标增长率）+上年度平均每床位月住院医疗费用×上年度实际增加床位数×（12-实际增加月份）×70%。

年底，视今年度床位增加等情况，调整住院总额控制决算基数，决算基数=预算基数+上年度平均每床位月住院医疗费用×今年度实际增加床位数×实际增加月份×70%。

1.总额不超决算基数的，全额结付。

2.总额超过决算基数，决算基数内的费用全额结付，超过决算基数20%以上的部分基金不予结付，20%以内的超出部分按以下办法处理：

超额费用①=实际均次费用（高于均次费用指标的，取指标数）×实际住院人次一决算基数，当年度统筹基金有结余的，全额结付；结余不足的，合理分担，基金分担比例不低于70%。

超额费用②=20%决算基数内的超出部分-超总额费用①，视当年度统筹基金结余情况确定分担比例，基金分担比例不高于70%，赤字原则上不结付。

自施行总额预算以来，昆山市前3家大型医院13年至17年超出预算指标结算扣款如下图：

历经3年的总额控制，14家医院的预算基数下调，意味着控费制度发挥了一定的效果，前三年的基数增长率在6%至10%，控费效果良好。

但如下图所示，14家试点定点医疗机构总额结算15年超支4家，16年超支5家，17年超支11家。2015年总额预算在药店开始试点，到2017年参加总额预算的定点医疗药店达到定点医疗药店数量的62%。16年药店超支38家，17年药店超支58家。控费效果反弹，扣款呈上升趋势，试点医疗机构为提高下一年度预算基数在超支可承受范围内扩大上年度费用总额。

4、按人头付费。按人头付费指按照医院或医生服务对象的约定人数和每人规定的收费定额，偿付医疗服务费用。昆山市2017年1月开始实行按人头付费制度结算。全市所有社区卫生服务中心均参加按人头付费结算。政策实施起步略晚。

按照上年度门诊医疗费用总额，再加上目标增长率确定各社区卫生服务中心（站）今年度门诊预算基数，年终决算时：

1.社区门诊医疗费用总额增长率低于目标增长率的，全额结付。

2.总额超出目标增长率的，根据本社区当年度平均人头费用以及增长率，结合所在区镇（片区）全部社区平均人头费用以及增长率情况，分类进行结算：

①社区全年平均人头费用≤区镇（片区）全部社区全年平均人头费用，或社区全年平均人头费用增长率≤区镇全部社区人头费用增长率的，按实结付。

②社区全年平均人头费用及增长率均超出区镇（片区）的，超出的部分以其中较小者为基数，视医保基金结余情况按不低于70%、不高于90%的比例结付。

二、实践中存在的问题

1，结算经验不足

现实中，全国医疗支付方式改革已经历了较长的历程，如镇江在11年前便实行了总额预算、弹性结算和部分疾病按病种支付；上海市也自1994年开始引入总额预算制等。这些地区的改革效果无评估结果，其它地区只能自己摸索前进，借鉴经验缺乏。昆山市开展总额结算及按人头结算起步较晚，且在医疗机构费用已远超基金负荷下操作，难度巨大，沟通艰难。到目前为止，仍有40%的药店未纳入总额控制结算，经验的缺失导致了昆山市医疗支付方式改革起步晚，评估体系的缺乏导致了对未来工作方向未定，未建立科学的核算体系，各项工作如基数确定，扣款比例等都屬于摸着石头过河。

2，技术建设不强

在我国，医疗保险管理被当做是一般的行政事务工作。但是实际上医疗保险管理是一种兼具医疗管理，数据管理，体系管理的专业的事务工作，与一般的行政工作不同，需要专业性和集合型的人才。昆山市医疗保险结算的工作人员，在学历教育、专业素养、专业技能等方面尚存欠缺。制度的制定和各项基数的核算与确定都需要工作人员具备一定的专业知识，具备大数据管理及分析的能力，需要对整个医疗支付经济体系有一定的预测能力。与医疗机构的结算数据的对账每月由人工完成，每月的数据由全市400多家医疗机构经电话与医疗经办机构核准，以对账后的纸质报表数据为准，技术手段相当落后，耗费大量人力物力，随着医疗经办机构服务对象数量日趋庞大，信息技术建设未及时跟进。

3，医患矛盾突出

实际操作过程中不难发现，实行总额控制的医院将预算指标分解到科室和医生，甚至对处方单价实行限制。不可避免地出现了推诿病人、限制医疗、费用转嫁、大量使用非总额控制药品等现象，对医保支付制度改革产生了不利影响。因此，还需要进一步探索在医疗机构内部如何科学合理的落实总额预算管理。昆山市实行各种结算方式管理以来，医疗机构基本能够接受医保费用总额控制，但参保人员的一些不合理的医疗需求并没有得到有效控制。由于对医保总额预算管理的宣传力度不够，参保人员对相关政策缺乏一定的了解，仍然有大量患者涌入大型医院就医。

三、医疗支付发展对策建议

（一）完善医疗核算体系

医疗保险经办机构通过服务数量、服务质量、满意度等指标对定点医疗机构进行监管，将这些指标有机结合起来，研究和探索形成一套完整的评价体系。精算各项数据，制订出科学合理的总额预算额度：修订完善医疗服务协议和考核办法，引导医疗机构增强自我管理、自我约束意识，建立内部控制管理机制：定期通报医院的费用控制措施，同时进行患者满意度调查；进行阶段性评估，遏制推诿患者、降低质量、转嫁费用等不规范行为；联合稽核，依据临床路径，对医疗服务行为进行监督，监督结果与费用结算相挂钩，以提高医疗服务质量，控制医疗费用增长。引入“第三方”评议机构，不断完善我国医疗体系的监管机制。加强不同地区间医保支付方式改革成果交流，及时总结推广经验做法。

（二）强化经办队伍建设

建立全程监管机制，强化对医院的日常考核，提升医保经办人员的专业素养。实行总额预算后，管理重点的延伸、管理方式的信息化和管理内容的全方位，促使医保管理更加精细化和科学化。优化现有医保审核结算信息化平台，建立智能化的审核模式，逐步减少并最终取消纸质单据的审核，完全实现医保费用审核电子化。加快信息整合，提高医保结算效率。推进医院信息系统与医保中心的联网，减少社保中心审核工作量，缩短结算信息上传、确认及回传。提高总额预算的科学性、合理性、合法性和公平性。

（三）开展多种付费方式改革

全面进一步推进医保支付方式改革，开展多种形式的支付方式改革，针对不同医疗服务的特点，推进医保支付方式分类变革。结合我国国情，可在总额预付的框架下，开展DRGs、按人头支付等多种形式的支付方式改革，并建立相应的医务人员薪酬机制、补偿机制以及医保与医疗机构的谈判机制以及医疗机构之间的竞争机制，使医疗机构主动控制成本，提高管理水平。对深化基本医疗保险支付方式改革的作用和意义、有关政策要点等内容进行宣传，为推进医保支付方式改革营造良好的舆论氛围和有利的社会环境。

五、结语

医疗保险支付是基本医疗保险管理的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。医疗保险是社会保险的重要组成部分之一，医疗保险支付方式的变革关系到经济的发展和社会的稳定。医疗保险支付方式的发展对社会保障事业的进一步展开具有重要的意义。尽管国内外无改革成功的前例可循，但是仍要持之以恒的探寻符合我国国情的改革道路并为之艰苦努力。