腰椎后路减压融合固定术致左髂总动脉破裂医疗损害1例

于天水

（中国政法大学证据科学教育部重点实验室，北京 100088）

1 案例

1.1 病史摘要

某女，51岁，身高165 cm，以“腰部不适20余年伴右下肢疼痛、间歇跛行8月，加重2月”为主诉于某年4月12日入北京市某三甲医院。腰部CT和MRI平扫示：腰椎退行性骨关节病，L4椎体Ⅰ度真性滑脱，L2椎体假性Ⅰ度后滑脱，L2-L3及L4-S1椎间盘膨出。

4月15日在全身麻醉下行腰椎后路减压融合固定术，术中见L5椎体左侧椎弓根和L4椎体右侧椎弓根缺如。切除L4左侧下关节突部分，定位L4左侧椎弓根及L5右侧椎弓根，拧入椎弓根螺钉。L4右侧及L5左侧直接拧入螺钉，螺钉近侧螺纹以骨水泥覆盖。床旁正位和侧位透视见各椎弓根螺钉的长度和位置合适满意。分别显露双侧L5神经根并切除部分小关节突和侧方黄韧带，减压神经根管；探查见双侧神经根已经松弛，L4、L5椎体后缘存在台阶，椎间盘突出不明显，切除椎间盘，处理上下终板，此时发现患者血压下降。即将预弯棒与各椎弓根螺钉连接，冲洗伤口，放置引流，迅速关闭伤口。翻身后患者血压有下降趋势。超声检查见腹膜后血肿。血管外科即刻股动脉内置入扩张球囊压迫止血。血压稳定后，于介入血管科进行介入治疗，行腹主动脉、双髂总动脉造影，左髂总动脉造影剂外溢，支架置入后未见好转。再分别置入8.0mm×6.0cm球囊及10.0mm×4.0cm球囊贴附，造影复查未见左髂总动脉造影剂外溢。但患者腹部膨隆，张力高，下肢温度低，床旁超声检查示腹腔大量积血。患者一般情况差，全身麻醉气管插管状态。

4月16日早晨7：58，患者腹部膨隆，张力仍很高。双下肢出血点较前密集，双下肢肿胀较前明显，双侧足背动脉搏动微弱，双足皮温低。血常规提示血色素进行性下降，血压下降，考虑存在活动性出血。12：25在全麻下行开腹探查，探查腹膜后、腹主动脉末段、髂动脉见腹膜后血管结扎止血，左髂总动脉裂口修补，盆腔引流术。术中见腹腔内涌出大量血性液体，总量约4 500mL，吸净；肠管自切口涌出，小肠颜色灰暗，肠系膜根部腹膜后间隙见积血，腹膜后腔充盈、压力大。为了保护肠管，将其移出腹腔，并暴露L5对应后腹膜，显露腹主动脉末端及左右髂总动脉，分别置带备用。左髂总动脉周围见数支小血管活动出血，予结扎。左髂总动脉内可及支架，左髂总动脉距其开口远心端约2.0cm见裂口，局部可见支架暴露，裂口处时有动脉血渗出。左髂总动脉破裂处近、远心端阻断，Prolene线缝合裂口，重新开放后观察局部再无活动性出血。探查双侧髂外动脉搏动有力，检查肠系膜上动脉主干及其分支搏动清晰。腹腔四个象限积液吸净，检查肝、肠管颜色灰暗，肠管积气明显，腹膜后间隙水肿明显，腹腔无法常规关闭，借无菌薄膜保护肠管，薄膜边缘与腹膜及腹白线缝合固定，暂时关腹。

4月17日0：00时急查血常规见白细胞、红细胞、血红蛋白、红细胞压积、血小板及血小板压积均降低。2：00查凝血功能见凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间比值、国际标准化比值、凝血酶时间及凝血酶时间比值均升高，凝血酶原活动度降低。5：30脑钠肽和全血肌钙蛋白I升高，快速谷丙转氨酶、快速胆红素、快速钠、快速钙及快速尿酸均升高。经心外按压等抢救无效，于9：16宣布临床死亡。

1.2 尸体检验

尸表检查：颜面部、前胸部、双肩部及四肢皮肤广泛性散在出血点。腹部正中从剑突下4.0cm至耻骨联合处皮肤可见一纵形切口，部分大网膜、胃、小肠及结肠置于腹腔外观察，呈污秽状、暗紫黑色，其外有无菌薄膜包裹，薄膜边缘与腹膜及腹白线缝合固定。

尸体解剖：头枕部硬脑膜下薄层血肿形成。腹腔内脾区、右肾区后腹膜分别可见血肿形成，其内可见缝线。左髂总动脉背外侧管壁距腹主动脉末端分叉2.0cm处可见两处缝线，剪开缝合线，管壁可见一近横形破裂口，长1.7cm。该处管腔内可见一圆柱形空心支架（图1），长6.0cm，其内少量凝血附着。该支架顶端对应处血管内膜可见一横形裂口，长0.5cm，该裂口右下方0.6cm处亦可见一内膜横形裂口，长0.6cm。L4向前轻度滑脱，L4和L5左侧椎弓根水平处分别可见一枚螺钉，螺钉固定牢靠。平L4-L5椎间盘水平，左侧前纵韧带可见一破口，大小为0.6 cm×0.4 cm，该破口直通L4-L5椎间隙，其内少量出血，未见椎间盘残留。腰部可见一长方形敷料覆盖，揭开敷料，腰部正中见一手术缝合切口，长9.2 cm，间断缝合12针，切缘对合整齐。剪开缝线，可见皮下组织出血，L4、L5两侧椎弓根处分别可见螺钉，固定牢靠。L5左侧、L4右侧部分椎弓根缺失。部分L4、L5椎板切除，凝血明胶附着。

组织病理学检验：左心室及室间隔散在片状心肌纤维收缩带形成，局部心肌纤维嗜伊红染色增强，胞质崩解，呈凝固性坏死改变，伴局部心肌间质炎症细胞浸润和出血；大量肾小球毛细血管丛可见均质红染的纤维素性透明血栓；胃肠黏膜层、黏膜下层、肌层及外膜弥漫性大片状出血，黏膜层结构不清，细胞崩解，伴炎症细胞浸润，黏膜下层疏松水肿；左髂总动脉内膜及中膜缺损、出血，局灶性外膜附着血液；马尾硬脊膜外附着大量血液。

法医病理学诊断：（1）腰椎后路减压融合固定术后，左侧前纵韧带及左髂总动脉破裂，腹腔内大出血和局部后腹膜血肿形成；（2）腹主动脉和双髂总动脉造影，左髂动脉支架置入，右股静脉置管术后；（3）开腹探查、腹膜后血管结扎止血、左髂动脉裂口修补、盆腔引流术后；（4）急性心肌梗死；（5）弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）；（6）弥漫性胃肠出血、坏死。

鉴定意见：本例符合在腰椎后路减压融合固定术中造成左髂总动脉破裂，引起大出血，并继发DIC，弥漫性胃肠出血、坏死和急性心肌梗死，终因多器官功能障碍而死亡。

2 讨 论

本例在术中切除椎间盘，处理上下终板时发现患者血压下降，翻身后患者血压有下降趋势，超声检查右腹膜后血肿，动脉造影见左髂总动脉造影剂外溢。由此可知，本例是在腰椎后路摘除椎间盘时造成了左髂总动脉损伤，导致腹腔大出血。腹部血管损伤是后路椎间盘摘除手术的一个严重并发症，其发生率较低，为0.016%～0.060%[1]。但是一旦出现便会导致大失血、循环衰竭而危及生命[2]，因此尽早诊断和治疗十分关键。

2.1 腹部血管损伤的原因

腰椎后路手术常规采用的体位是俯卧位，腹部的压力将腹腔器官推向脊柱，导致腹膜后的血管位置相对固定。其中，左右髂总动脉的分叉处位于L4-L5椎间盘前方，两者之间仅有前纵韧带相隔。所以，当摘除残余椎间盘时，髓核钳突破前纵韧带可导致左、右髂总动脉的损伤。椎间盘退行性病变使得前纵韧带变薄，腹部手术使得局部粘连或引起前纵韧带和血管解剖位置改变，这些情况都会增大损伤的可能性。因此，术者在进行椎间操作时要格外小心。对椎间盘未破部分不应过多切除，不宜彻底清除深部的髓核组织，深度不宜超过3.0 cm，以免增加大血管损伤的发生率。而在清除深部的髓核组织时，可将髓核钳的尖端抵在椎体的上终板或下终板，以确保髓核钳不离开椎体范围[3]。本例尸体检验发现：L4-L5椎间盘水平的左侧前纵韧带可见一破口，该破口向后与L4-L5椎间隙相通，椎间隙内见少量出血，未见椎间盘残留；该破口前方的左侧髂总动脉背外侧管壁可见一近横形破裂口。综上，本例患者大血管损伤主要系对深部椎间盘组织的过度清除造成的。

2.2 腹部血管损伤的处置

研究[4-5]显示，如果术野出现不能解释的出血，尤其是搏动性出血或者心动过速，血压进行性或者突然下降，都应该考虑腹部血管损伤，引起足够警惕。然而，腹部血管破裂后大量的血液积聚在腹膜后或者腹膜腔内，所以术者很难早期发现，从而掩盖了真实的病情，延误了抢救的最佳时机。临床表现、多普勒超声血流探测仪、CT和血管造影对早期诊断血管损伤是非常重要的。其中，血管造影是诊断医源性血管损伤的金标准[6-7]。本例在切除椎间盘、处理上下终板时患者突然血压下降，翻身后血压有继续下降趋势，虽然后路术野内未见搏动性出血，但也应该考虑为腹部大血管损伤。而且超声检查显示腹膜后血肿，后经血管造影明确定为左髂总动脉破裂出血。一旦发现有血管损伤，应立即关闭切口，根据病情选择合适的辅助检查甚至剖腹探查以明确诊断。同时，积极输血、输液，保持血流动力学稳定。本例患者术中血压下降时，术者迅速关闭伤口行腹主动脉、双髂总动脉造影，左髂总动脉支架置入，右股静脉置管。复查造影，左髂总动脉仍可见造影剂外溢，不得不再置入两个球囊贴附。复查造影虽然未见左髂总动脉造影剂外溢，但是此后患者症状一直未好转，一般情况差，存在活动性出血。术后第2天行开腹探查，发现支架暴露，裂口处时有动脉血渗出，其周围还可见数支活动出血的小血管，腹膜后间隙水肿明显，腹腔无法常规关闭，肠管颜色灰暗，管腔积气明显。术后第3天继发DIC，弥漫性胃肠出血、坏死和急性心肌梗死，终因多器官功能障碍而死亡。综上，在遭遇类似情况时应立即剖腹探查，找出破裂血管。如果血管没有明显缺损，可直接缝合，观察远端血流情况；而对有明显缺损的血管壁损伤可行补片血管成形术或血管移植术[8]。

总之，临床上进行椎间操作时，不宜过度钳夹深部椎间盘组织。当患者出现血压下降等表现时，应考虑腹腔大血管破裂出血可能。术者应熟知不同治疗方法的优缺点，并结合患者的临床表现、影像学特点等情况，立即做出具体的治疗方案。

2.3 法医学检验注意事项

尸体检验可以确证生前血管影像学等相关检查的诊断，找出已知破裂血管，有时会发现其他细小分支破裂出血；当生前未做血管影像学等相关检查，尚不知破裂血管，那么尸体检验是确定破裂血管的唯一途径。法医应将肝、脾、双肾及所有肠管等腹腔器官取出，完全暴露腹膜后血肿；清除腹膜后血肿时应小心分离腹腔内各动静脉分支，如腹主动静脉、左右髂总动静脉及髂内外动静脉等，查找破裂的血管，切忌暴力牵拉血管，勿人为致血管破裂。在破裂血管后方查找前纵韧带破裂口，并确定其与椎间隙相通，以及椎间隙内情况。

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