精索扭转误诊医疗损害2例

李 秦，佘晓欣

（1.北京恒旭华创司法鉴定所，北京 102600；2.北京市公安局法医中心，北京 100092）

1 案例

1.1 案例1

马某，男，17岁，某年11月16日体育课时突发下腹痛及睾丸痛，后症状稍减轻。18日疼痛无明显缓解，以“左侧睾丸疼痛2日”就医于某社区医院，由值班内科医师接诊。查体：左侧睾丸乒乓球大小，光滑，触痛（++）。诊断为左侧睾丸炎，予以抗感染治疗，嘱其不适随诊。11月20日又至其他医院就医，诊断为“左睾丸扭转”，入院后急行“左睾丸探查术”，术中见左侧睾丸在鞘膜外扭转180°，鞘膜内扭转360°，睾丸坏死，遂行睾丸切除术。术后病理诊断：（左睾丸）睾丸组织结构破坏均为出血坏死改变伴炎症细胞浸润。

患者认为某社区医院误诊，贻误了治病时机，将医方起诉至法院，法院委托本鉴定中心就社区医院诊疗过程进行医疗损害鉴定。

鉴定意见：某社区医院在对马某的诊疗过程中存在误诊，增加患者痛苦，延误治疗，但与马某病变睾丸切除无因果关系，医疗过错起轻微作用。

1.2 案例2

王某，男，15岁，某年11月14日凌晨睡眠中突发下腹及睾丸剧痛，晕厥，以“腹痛3h”就医于甲医院（二级甲等）。查体：左下腹压痛，腹透（-）。临床诊断：肠痉挛。予以东莨菪碱1支后疼痛缓解，嘱其不适随诊。15日参加学校考试。16日就医于乙医院（三级甲等），超声显像检查示：双侧睾丸形态大小尚可，左侧睾丸内回声欠均匀，可探及2.3cm×1.0cm低回声区；右侧睾丸形态大小如常，内回声均匀，包膜完整；血流信号未见明显异常。诊断为左侧睾丸扭转坏死，予以输液抗感染治疗（具体不详）。25日就医于丙医院，诊断为“左睾丸扭转”，入院后急行“左睾丸探查术”，术中见左侧睾丸扭转360°，睾丸坏死，遂行左侧睾丸及附睾切除术。术后病理诊断：符合（左）“睾丸扭转”伴出血变性坏死。

患者认为甲、乙两医院在对王某的诊疗过程中均存在医疗过错，遂起诉甲、乙两家医院，法院委托本鉴定中心对甲、乙医院诊疗过程进行医疗损害鉴定。

鉴定意见：患者目前损害结果主要由自身疾病导致，甲医院的误诊导致患者丧失了治愈的机会，医疗过错起次要作用；乙医院误诊导致患者丧失了及时接受治疗机会，增加了患者痛苦，医疗过错起轻微作用。

2 讨 论

精索扭转为泌尿外科急症，多见于青少年[1]。近年来，该病发病率呈上升趋势，临床首诊误诊率高达63.6%～84.3%[2-5]，发病后睾丸切除率为 34.0%～79.6%[1，5-6]。鉴于该病以上流行病学特点，在临床医疗过程中容易引发医疗损害。

2.1 医疗损害行为分析

本文两个案例分别将精索扭转误诊为睾丸炎及肠痉挛。需要与精索扭转进行鉴别诊断的主要疾病有急性附睾炎、急性睾丸炎、鞘膜积液和急腹症，其他易误诊的疾病包括泌尿结石、肾绞痛、腹股沟疝、睾丸肿瘤、附睾结核等[4-5]。临床误诊主要存在于非专科门诊及基层医院的首诊，误诊率为61%[7]，本报道中两例均为内科医生首诊，其中1例发生在基层医院。

误诊原因分析：（1）缺乏对本病的足够认识是本病误诊的根本原因。如案例2中甲医院首诊时仅进行了腹部查体，未考虑到睾丸疾病的可能，乙医院虽然进行了睾丸超声多普勒检测，且结果提示已出现睾丸坏死，但临床医生亦未能明确诊断。（2）未进行详细全面查体是误诊主要原因。本文两案例中均仅对患者进行简单的询问及查体，即作出诊断。

2.2 损害后果

（1）单侧睾丸坏死、缺失为此类疾病较明确的损害后果，在本报道两个案例中，均造成被鉴定人单侧睾丸坏死、缺失，导致患者身心创伤，并造成生理功能障碍。（2）单侧睾丸扭转可导致对侧睾丸生精功能损伤。生理情况下，由于血睾屏障的保护，睾丸为免疫豁免器官，但睾丸较长时间（12h以上[8]）扭转可能造成血睾屏障的严重破坏，引起自身免疫反应，形成抗精子抗体，抗精子抗体可对对侧睾丸生精细胞造成损伤。傅广波等[9-11]的研究均证实，单侧精索扭转会引起对侧睾丸生精细胞凋亡，造成对侧睾丸生精功能损伤，且随睾丸扭转时间延长而加重，患侧睾丸切除后，健侧睾丸则经历损伤-修复过程，并可部分代偿。本文两案例均未进行对侧生精功能检查，无法判断是否对对侧生精功能造成损伤。但法医鉴定其损害程度仍存在困难。（3）目前一般认为[12-13]，睾丸钟摆形畸形是引起精索扭转的解剖学基础，而此种畸形同时存在于双侧睾丸，但是否在患侧睾丸切除同时行健侧睾丸固定则存在不同观点，一侧精索扭转后对对侧进行探查，对侧睾丸钟摆形畸形率仅占20.0%～30.2%。故在此类案件的医疗损害鉴定中是否考虑对侧睾丸同期探查固定有待进一步研究。（4）其损害后果还应包括延误诊治增加患者的痛苦。

2.3 因果关系分析

精索扭转的时间以及扭转的圈数决定睾丸缺血坏死程度。精索可扭转180°～720°，扭转度数越大睾丸缺血坏死越快[2-4]。文中两例扭转度数均为360°，但不行外科手术很难确定精索扭转度数及坏死程度。故而就诊、确诊时间为临床上抢救睾丸的关键因素，亦为此类案件医疗损害鉴定中分析因果关系判定责任程度的关键点。RINGDAHL等[14]研究显示，精索扭转症状发生6 h之内进行复位，抢救成功率达90%，12 h内抢救成功率50%，24h之内复位抢救成功率则不到10%。案例2中患者在精索扭转症状发生3h即就诊，医方的误诊导致患者错过了最佳治疗时间，致使患者丧失了治愈的机会，增加了患者的痛苦。

对本病缺乏了解及足够重视，是导致精索扭转后治疗延迟并最终导致睾丸缺血坏死、切除的主要原因之一，有报道[15]称，因延迟就诊导致睾丸丧失的发生率高达60.9%。案例1马某发病2d至医院就诊，属患者延迟就诊导致睾丸坏死。

医疗行为之后患者发生的损害后果，往往不是单一的致害因素造成的，而是多种因素造成的[16]。根据医疗过错行为与损害后果的关联程度不同，将医疗过错原因力分为5个等级[17]：完全作用（损害结果完全由医疗过错行为造成）、主要作用（损害结果主要由医疗过错行为造成，其他因素起次要作用）、同等作用（损害结果由医疗过错行为和其他因素共同造成，二者作用大致相等）、次要作用（损害结果主要由其他因素造成，医疗过错行为起次要作用）、轻微作用（损害结果绝大部分由其他因素造成，医疗过错行为起轻微作用）。案例1中患者损害结果主要由自身疾病导致，医方的误诊导致患者丧失了及时接受治疗的机会，增加了患者痛苦，医疗过错起轻微作用。案例2中患者损害结果主要由自身疾病导致，甲医院的误诊导致患者丧失了治愈的机会，医疗过错起次要作用；乙医院误诊导致患者丧失了及时接受治疗的机会，增加了患者的痛苦，医疗过错起轻微作用。

[1]MANSBACH J M， FORBES P，PETERS C.Testicular torsion and risk factors for orchiectomy[J].Arch Pediatr Adolesc Med，2005，159（12）：1167-1171.

[2]霍韶军，张永康.睾丸扭转（附48例报告）[J].中国临床医学，2002，9（1）：44-45.

[3]陈长青，陈方，齐隽，等.睾丸扭转诊治66例分析[J].上海交通大学学报（医学版），2008，28（4）：444-447.

[4]傅劲草，苟欣，肖明朝.睾丸扭转误诊探讨[J].第三军医大学学报，2006，28（9）：992-993.

[5]王定勇，邓金华，宋大清，等.睾丸扭转误诊113例分析[J].中华男科学杂志，2004，10（11）：864-866.

[6]方丹波，蔡松良，沈柏华.睾丸扭转的诊治体会（附52例报告）[J].中华泌尿外科杂志，2004，25（8）：565.

[7]曹文舟，阳东荣，单玉喜.睾丸扭转38例诊治分析[J].中国临床医学，2009，16（6）：919-920.

[8]KOS¸AR A， KÜPELI B， ALÇIGIR G， et al.Immunologic aspect of testicular torsion：detection of antisperm antibodies in contralateral testicle[J].Eur Urol，1999，36（6）：640-644.

[9]傅广波，钱立新，崔毓桂，等.睾丸扭转诱发抗精子抗体产生及对睾丸功能的影响[J].中华男科学杂志，2006，12（11）：988-991.

[10]刘子明，郑新民，杨志伟，等.单侧睾丸扭转引发对侧睾丸生精损伤免疫机制的实验研究[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（1）：59-62.

[11]CANKORKMAZ L，KOYLUOGLU G，OZER H，et al.The role of apoptosis and protective effect of carnitine in contralateral testicular injury in experimental unilateral testicular torsion[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2009，15（6）：529-534.

[12]朱汝健，孙方浒，汪官富，等.睾丸扭转42例报告[J].中华泌尿外科杂志，2008，29（10）：716.

[13]王果，李振东.小儿外科手术学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2001：895-897.

[14]RINGDAHL E，TEAGUE L.Testicular torsion[J].Am Fam Physician，2006，74（10）：1739-1743.

[15]李清，徐涛，白文俊，等.青少年男性睾丸扭转的临床特点分析[J].中国临床医学，2008，15（6）：856-857.

[16]刘鑫.医疗损害鉴定之因果关系研究[J].证据科学，2013，21（3）：334-353.

[17]邓振华，陈国弟.法医临床学理论与实践[M].成都：四川大学出版社，2004：364.