刘运耀治疗失眠经验总结

2018-03-30周焱冰

福建中医药 2018年4期

周焱冰

（福鼎市医院，福建福鼎 355200）

刘运耀主任医师1965年毕业于福建中医学院本科六年制医疗系，于基层一线从事中医临床工作50余年，积累了大量经验，擅治消化系脾胃病及肝胆病，对中医热证、急症、妇科病等均有独到见解，在本市及周边地区享有较高声誉，1997年被国家人事部、卫生部、中医药管理局选为第二批全国500名老中医药专家，2013年被福建省卫生厅、福建省公务员局、福建省人力资源开发办公室评选为福建省名中医。我有幸侍诊左右，获益良多，现将刘老治疗失眠经验简述如下：

1 辨证思路

失眠是一种临床常见病症，有入睡困难、寐而不酣、时寐时醒、醒后不能再寐、甚至彻夜不寐等多种表现。祖国医学认为失眠主要病位在心，与肝、胆、脾、胃、肾等脏腑均关系密切。本病是由于多种原因引起心神失养或心神不安所致的病症，其病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交。

结合多年临床所见，刘老认为青壮年所患失眠多因饮食不节，脾胃受损，宿食停滞，壅遏于中，胃失和降，阳气浮越于上，扰动心神而卧寐不安，即“胃不和则卧不安也”；或由于过食肥甘厚味，酿生痰热，扰动心神而不眠。上述多属实证，病机为阳盛不能入于阴。脾胃的升降是全身气机的枢纽，中焦不和，心肾上下交泰之通路受阻，亦可成为失眠的原因。

而中老年人所患失眠，正如《难经》记载“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也？然，经言少壮者，血气盛，肌肉滑，气道通，荣卫之行不失于常，故昼日精，夜不寤也。老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也，故知老人不得寐也。”清代《冯氏锦囊·卷十二》亦提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”。中老年人失眠与阴虚关系密切，多因杂病日久耗伤阴液，或病后失于调养，或因五志过极、房事不节、过服温燥之品等使阴液暗耗，肾阴亏少，阴衰于下，不能上奉于心，水火不济，心火独亢；或肝肾阴虚，肝阳偏亢，火盛神动，心肾失交而心神不宁。多属虚证或本虚标实证，病机为阴虚不能纳阳。此外，尚有情志不遂，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，心神不安而不寐；或思虑太过，损伤心脾，心血暗耗，神不守舍；或劳逸太过伤脾，致脾虚气弱，运化不健，气血生化乏源，不能奉养于心，以致心神失养而失眠；或年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐；甚至有少部分患者因体弱阳虚、虚阳浮越所致的阴阳不交而出现失眠。但临床所见属于实热者较少见，而以中老年人所患之虚证或虚实并见之失眠多发，此亦符合中老年脏器功能渐衰之生理特点。而虚证或虚实夹杂证中尤以阴虚为病机关键。

失眠因实所致者，病程一般较短，治疗收效较快；因虚所致者，病程一般较长，病情复杂，治疗难以速效，兼之中老年人容易夹杂情志病变，使病证更加复杂，治疗难度增加。故治疗过程中还应重视精神调摄，避免不良情绪刺激，保持心情舒畅；注意生活规律，可参加适当的体力劳动或体育锻炼，劳逸结合；晚餐不宜过饱或过饥，杜绝饮用兴奋性饮料，并创造良好睡眠环境，均有助于治疗尽早收效及疗效的维持。

2 治法方药

鉴于以上辨证思路，治疗方法注意在补虚泻实、调整脏腑阴阳气血虚实的基础上辅以安神镇静，以收全效。

刘老治疗实证失眠常应用丹栀温胆汤或栀芩温胆汤加减以清化痰热，泻其有余。方中以牡丹皮、栀子、黄芩为君，共清肝胆胃之热，以除烦安神；半夏辛温，燥湿化痰，和胃降逆；竹茹取其甘而微寒，清热化痰，除烦止呕；半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰和胃，止呕除烦之功备，共为臣药。陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞；陈皮与枳实相合，亦为一温一凉，而理气化痰之力增；茯苓健脾渗湿，以绝生痰之源；均为佐使之药。另加酸枣仁养心阴，益肝血；夜交藤养心安神；合欢花舒郁柔肝，滋养肾阴。三药联用滋阴、养血、柔肝、安神，是治疗失眠的常用药物。诸药联合虚实并调，以泻实为主，痰热既清，少阳、阳明之气顺，枢机通利，阴阳相交之路通畅，神自能安。湿气较甚者可加入杏仁、白蔻仁、薏苡仁分消三焦湿气；痰热较盛可联用胆南星、黄连；心火较盛时可加入竹叶、连翘、莲子心清心除烦；心神不宁时可联用龙骨、牡蛎重镇安神；肝阳偏亢时可加入黄芩、栀子清肝热，以及珍珠母、磁石潜镇肝阳；心肾不交可联用交泰丸；肝气郁结者可加入柴胡、郁金、玫瑰花、绿萼梅等疏肝解郁安神。

刘老认为治疗虚证失眠应首先立足于治疗本虚，常用生脉饮或六味地黄汤加减以养阴安神，培阴涵阳，恢复脏腑阴阳气血平衡。生脉饮中用太子参益气健脾，生津润肺，为君药；麦门冬养阴清肺而生津，为臣药；五味子敛阴，止虚汗，为佐药。三味药合用，共成补肺益气，养阴生津之功。六味地黄汤方中重用熟地黄，滋阴补肾，填精益髓，为君药；山萸肉补养肝肾，并能涩精，淮山药补益脾阴，亦能固精，共为臣药。三药相配，滋养肝脾肾，称为“三补”。配伍泽泻利湿泄浊，并防熟地黄之滋腻恋邪；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之温涩；茯苓淡渗脾湿，并助淮山药之健运；三药为“三泻”，渗湿浊，清虚热，平其偏胜以治标，均为佐药。六味合用，三补三泻，以补为主；肝脾肾三阴并补，以补肾阴为主。两方联用，则阴液得充，浮阳自敛，夜寐得安。养阴基础上辅以安神镇静，方中也常加入酸枣仁、夜交藤、合欢花三药养心安神。临床应用时若见阴虚火旺之候明显可加入知母、黄柏、龟板滋阴清热或联用天王补心丹；肝气郁结者可联用丹栀逍遥丸疏肝解郁；心血不足时可联用归脾汤养血安神；兼有烦躁、心悸等症可联用甘麦大枣汤养心安神；心神不宁时可联用龙骨、牡蛎镇静安神；肝阳偏亢时可加入珍珠母、磁石潜镇肝阳；心肾不交可联用交泰丸。尚有部分温病后期阴血耗伤出现失眠者，可联用黄连阿胶汤、三甲复脉汤滋阴安神。

病例介绍

患者马某某，女，47岁，2016年4月就诊。诉已夜不能寐1月余，伴有颈腰痛，平素工作不觉劳累，不畏寒凉，无其他不适，舌淡红，苔稍腻，脉细欠力。刘老认为患者不寐伴腰痛，且脉细无力，符合肾阴虚表现，而工作烦劳不觉辛苦正是阳亢表现，病机属阴虚不能纳阳，予知柏地黄丸加味：熟地黄20 g，山萸肉 10 g，淮山药 30 g，龟板（先煎）12 g，茯神 15 g，泽泻 10 g，牡丹皮 6 g，知母 10 g，炒黄柏 10 g，酸枣仁（杵）30 g，夜交藤 30 g，合欢花 10 g，杜仲 10 g，桑寄生15 g，续断 10 g，珍珠粉（分吞）2支。共3剂，水煎，温分二服，分别于午后及睡前服用。

二诊：患者诉睡眠较前明显好转，每夜能睡3～4 h，腰酸减轻，颈部仍痛，以晨起时明显，考虑夹杂湿气。原方去知母、黄柏，加用威灵仙15 g，羌活6 g，独活6 g，再服5剂，水煎，温分二服，分别于午后及睡前服用。

三诊：患者诉睡眠继续好转，每夜能睡5 h许，颈腰仍稍疼，舌苔已退。继服二诊之方5剂，后续服用中成药“六味地黄丸”月余，诸症告愈。