晁恩祥治疗肺间质纤维化经验小结

王春娥，王辛秋

（1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；2.中日友好医院，北京 100029）

晁恩祥教授是全国第二届国医大师、中央保健会诊专家、北京中日友好医院中医呼吸内科首席专家、世界中医药联合会呼吸病专业委员会会长，其从医 50余年，精思明辨，传承创新，勤思悟，善总结，创风咳、风哮理论，对哮喘、咳嗽变异型哮喘、慢性阻塞性肺疾病等疾病均有深入研究，尤其对间质性肺疾病、肺纤维化有着独到的学术见解及显著的治疗效果。由于晁老擅于总结，总是不断地修正、发展自己的理论和经验，从一人一方的个体化治疗［1］到调理肺肾、益气活血、宣肺平喘的治法确立［2］，最终形成可重复性的治疗大法和基本方。晁老认为：虽然传统中医讲究个体化治疗，但本病存在很大共性，只要抓住主症及基本病机，就可以制定基本治法和方药，并根据病人具体情况随症加减即可收到良效。笔者有幸跟师临证，感触颇多，现总结如下：

1 病名

肺间质纤维化属于肺痿，但肺痿并非都是肺间质纤维化。肺间质纤维化在中医学并无准确对应的病名，历代医家多将其归于“肺痿”和“肺痹”。晁老认为根据肺间质纤维化肺泡丧失、肺容积缩小的病理特点，与肺痿的肺叶痿弱不用相对应，故以“肺痿”命名更恰当。对此笔者也曾有疑惑，问：“张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说‘寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病’。但在临床中肺间质纤维化的病人多以气喘干咳为主，并无吐浊唾涎沫？”。晁老说：“以肺痿命名取的是肺叶萎缩变小与肺间质纤维化肺容积缩小有相同之意，且在病机上亦有相同之处，均属慢性虚损性疾病；肺间质纤维化病人在并发感染加重时也会咳嗽咳痰，即咳吐浊唾涎沫；张仲景说的肺痿是一种临床症状特征，它可以是多种肺系疾病的慢性转归，除肺纤维化外，肺痈、肺痨、肺不张都可能转化成肺痿。所以，肺痿包括肺间质纤维化，但不仅仅是肺间质纤维化。”再问：“有医家作肺痹论，有何不妥？”晁老答：“肺痹是肺管、肺络不通之意，气出受阻，不仅清气（氧气）吸不进，浊气（二氧化碳）也呼不出，肺内壅塞，往往是缺氧合并二氧化碳潴留，所以《素问·痹论》曰‘肺痹者，烦满喘而呕’，突出‘满’字。肺痿在于萎缩之意，肺管是通的，只是因为肺泡丧失，吸入的氧气无法通过肺泡进入血液，表现为缺氧，其二氧化碳是正常甚或偏低，这才符合肺间质纤维化的血气特点。”

2 病因病机

尽管西医学上该病的病因有多种，如结缔组织疾病引起的继发性间质性肺炎，药物性、放射性、过敏性或职业相关性间质性肺炎以及原因不明的特发性肺纤维化等，但根据历代中医文献，其基本病因病机可概括为反复感受外邪、环境毒邪、药毒或久病内伤致肺气虚损，阴亏津耗，以致肺叶枯萎。病位主要在肺，累及肾、脾。晁老通过对历代文献的研究，结合肺间质纤维化的临床表现，参考西医的检测指标，认为肺纤维化的基本病机为：早中期系肺肾气阴不足，气机失畅；晚期、久病者兼有血瘀。早中期肺肾气阴亏虚，津液不能输布滋养肺脏自身，肺失所养，肺叶枯萎，功能逐渐丧失。至晚期，气虚不足以行血，血行不畅日久必瘀，加之病程中反复感邪而急性加重，或寒邪或热邪，郁结于络脉更进一步致瘀。此类病人由于缺氧和血瘀，在临床上可见紫绀、舌紫黯、舌下络脉瘀张、杵状指等。所以治疗上首先应养阴益气，润肺养肺，以减少、阻止肺泡的继续丧失，延缓肺功能下降；其次是降逆平喘，减轻病人症状，改善生活质量；有感染致急性加重者，加清肺化痰药；晚期患者大多有瘀，宜加活血化瘀药［3］。

3 基本证型和治法

虽然肺间质纤维化的病人临床表现不完全一样，但都有一个共同的主症，即呼吸困难，表现为气喘、胸闷、憋气，动辄加重，可伴或不伴有咳嗽、咳痰。基于此特点和基本病机分析，晁老总结该病的基本证型为“气阴不足，气机失畅。”依证立法，“养阴益气、降气平喘”为基本治法，根据其他症状佐以宣肺止咳、清肺化痰、活血化瘀等法，具体如下：

3.1 呼吸困难为主治以养阴益气、降气平喘，基础方药：太子参 15 g，麦冬 15 g，五味子 10 g，黄精15 g，山茱萸 10 g，苏子 10 g，地龙 10 g，白果 10 g。此方组方虽平淡无奇，剂量也不大，但作为基础方病人服用后气喘、乏力症状却往往改善明显，这正是晁老的用药特点。他认为“如果辨证准确，用药贴切，不见得开大方、奇方才有效，平淡之方亦有效”。尤其是慢性病需要长期治疗，为防药物蓄积增加毒性，晁老用药平和，常选无毒或毒性小的药物，一方极少超过15味，且都是常用剂量，不以大方大量，求速立异。

3.2 呼吸困难兼咳嗽，有痰或无痰治以养阴益气，降气平喘，疏风宣肺，止咳化痰，方药采用上述基础方加减：咽痒干咳无痰者加苏叶10 g，炙杷叶15 g，蝉蜕 10 g，百部 10 g，杏仁 10 g，紫苑 12 g，牛蒡子15 g；咳嗽有白痰者加橘红15 g，金荞麦25 g，莱菔子10 g，浙贝母12 g；痰黄者加黄芩 12 g，鱼腥草25 g，金荞麦 25 g，炒栀子 10 g。

3.3 呼吸困难兼有紫绀、舌下瘀象治以养阴益气，降气平喘，活血化瘀，方药采用上述基础方加丹参 10 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，鸡血藤 15 g，红景天 10 g。

病例介绍

关某某，男，66岁，以活动性气促半年为主诉于2018年2月28日首诊。诉半年前始无明显诱因出现活动性气促、憋气，至当地医院就诊，查肺CT示“双肺间质性肺炎并纤维化”，自身免疫抗体抗 Ro-52抗体阳性，MPO-ANCA抗体阳性，考虑显微镜下多血管炎相关间质性肺炎、肺纤维化，予激素联合细胞毒免疫抑制剂治疗，症状无好转。辰下：喘憋，气促，只能走10m左右，胸闷胸痛，咽干，咳嗽，咳白或黄痰，胃中灼热，反酸，恶心，大便干燥如羊粪状，纳、寐可，小便调，舌尖红，苔黄腻，脉沉。既往：吸烟史30余年，反流性食管炎1 a。拟诊：肺痿。辨证：气阴不足，气机失畅，痰热阻肺，肠燥便秘。治法：养阴益气，降气平喘，清肺化痰，润肠通便。处方：太子参15 g，麦冬 15 g，五味子 10 g，黄精 15 g，山茱萸 10 g，苏子 10 g，地龙 10 g，白果 10 g，黄芩 15 g，鱼腥草 25 g，蝉蜕 10 g，炙枇杷叶 15 g，紫苑 25 g，肉苁蓉15 g，芒硝 4 g，生甘草10 g。28剂后复诊：症状明显改善（病人说像换了个人似的），目前能步行500 m，咳嗽好转，少许白痰，乏力改善，大便已通，但粘滞不净，仍有饭后反酸，烧心，舌红，苔白，脉弦数。上方去芒硝、鱼腥草、黄芩，加橘红15 g化痰，瓦楞子25 g，乌贼骨25 g制酸，嘱再服1个月。三诊：症状稳定，反酸烧心好转，少许干咳，活动量大时仍气喘，但较前减轻。由于肺纤维化目前不可能治愈，嘱守方维持治疗，定期随诊。

4 讨 论

近年来，间质性肺炎、特发性肺纤维化的发病率逐渐上升，未来它将不是一个罕见病，而是常见病。肺间质纤维化系间质性肺炎发展而来，是肺泡受到致病因素刺激导致慢性持续性炎症损伤的病症。在肺泡损伤修复过程中，疤痕体质的人则易出现成纤维细胞过度增生，以分泌过多的纤维组织逐渐代替肺泡组织，在同一个患者的肺里往往是炎症与纤维化并存。本病在中西医学上仍是难治性疾病，预后差，尤其是特发性肺纤维化，目前除了肺移植，西医尚无特效药可治，大多在确诊后3～4 a内死亡，被称为“不是癌症的绝症”。晁老认为：本病在西医难治的情况下，中医可以利用自身优势，发挥一定的作用。可将西医间质性肺炎、肺纤维化这一组疾病与中医的“肺痿”相对应，抓住呼吸困难这一主症，以养阴益气、降气平喘为切入点，通过养阴益气起到润肺养肺，减少肺泡“死亡”，通过降气平喘减轻呼吸困难，改善生存质量。由于肺纤维化病理上属不可逆、进行性进展，需终生治疗，故药方要尽量做到口感好以增加依从性、毒性小以预防肝肾损害、疗效稳定以增强患者抗病信心，这是晁老治疗本病的特色。笔者通过跟师学习，体会到晁老的“读经典，做临床，善思悟，常总结”之训，实乃中医传承之道。