婴幼儿全身麻醉苏醒期呼吸系统不良事件的相关因素分析

华妤，朱宇航，徐乐，龚涛武，刘兴奎，朱昭琼

(1.遵义医学院附属医院麻醉科;2.贵州省麻醉与器官保护基础研究重点实验室,贵州 遵义 563000)

婴幼儿为一类特殊的人群，其各个器官、系统尚未发育成熟，与成人有较大差异。1岁内的婴儿头和舌体较大，而口咽部的肌肉发育较差，舌体松弛后坠易引起上呼吸道梗阻[1]。3岁以内的婴幼儿有效肺泡面积较少而耗氧量却很高，在围手术期更加容易发生呼吸道不良事件。针对这一特殊人群，实施麻醉时不能单纯地把婴幼儿作为成人的缩影进行麻醉。婴幼儿进行全身麻醉时，呼吸系统是直接接受操作刺激、机械通气、吸入麻醉药吸收入血的部位，多重不良因素的共同作用极易导致呼吸系统不良事件的发生，影响患儿预后。全身麻醉后苏醒期是患儿呼吸系统并发症发生的高峰期，也是小儿麻醉最危险的时期之一[2]，因此加强患儿全麻后苏醒期管理尤为重要。本研究通过分析全身麻醉苏醒期婴幼儿呼吸系统不良事件发生的相关影响因素，为婴幼儿的麻醉管理提供参考，进一步提高围术期患儿的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经遵义医学院附属医院伦理委员会批准及监护人知情同意。收集2015年11月至2016年8月于遵义医学院附属医院行全身麻醉择期手术资料的患儿共80例。其中男性61例，女性19例；年龄2个月～3岁；体重6～16 kg。纳入标准：(1)28 d≤年龄≤3岁；(2)ASA评级Ⅰ～Ⅲ级；(3)接受全身麻醉择期手术；(4)常住地海拔低于2 500 m。排除标准：(1)有卤化麻醉剂过敏病史；(2)有心血管、呼吸、中枢神经系统、肝肾疾病病史；(3)入选研究前3个月内服用其他试验药或参与其他临床试验。剔除标准：患儿入手术室后麻醉医师或手术医师根据患儿情况决定临时更改麻醉方式或者延期手术。本研究共收集患儿普胸泌、患儿矫形及口腔外科病例86例，最终纳入80例，剔除6例，其中2例发生中重度上呼吸道感染病史(upper respiratory infection,URI)，主管麻醉医师评估患儿情况后予以延期手术，4例因监护人拒绝签署知情同意书予以剔除。

1.2 麻醉方法

所有患儿入手术室至出麻醉后监测治疗室(postanesthesia care unit，PACU)均常规监测HR、SpO2、NIBP、RR、PETCO2。麻醉方法可采用气管插管全麻或非气管插管全麻。手术结束后均送入PACU进行苏醒，待Steward评分大于4分后返回病房。研究期间的所有数据采集，均使用相同的麻醉工作站(Ohmeda 7900，通用电气医疗系统集团)、心电监护仪(Bene View T8，迈瑞医疗国际有限公司)等仪器设备，研究者不干预具体麻醉实施，仅进行数据记录。

1.3 观察指标

因变量：观察患儿在PACU期间，记录根据临床经验及文献明确的相关呼吸系统不良事件，主要包括：SpO2<90%、肺部啰音、呼吸暂停、呛咳、声音嘶哑、分泌物增加、喉痉挛、支气管痉挛。见表1。

分类变量：观察患儿在PACU期间，记录可能造成呼吸系统相关不良事件的变量，主要包括：年龄、性别、手术季节、是否腹腔镜手术、是否术前合并URI、手术部位、麻醉方式。

表1 部分呼吸系统不良事件评判标准

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行分析，在单因素分析中，对分类资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。在多因素分析中，将单因素中P<0.05的分类变量即术前合并上呼吸道感染史作为协变量，以PACU内发生1种或≥两种呼吸系统并发症为因变量，P<0.05作为逐步回归筛选变量的标准。

2 结果

呼吸系统不良事件共发生17例(21.25%)。在发生呼吸系统不良事件的相关因素分析中，术前合并URI与术前未合并URI的患儿进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而年龄、性别、季节、手术部位、麻醉方式、是否为腹腔镜手术，差异均无统计学意义(P>0.05)。术前合并URI为发生呼吸系统不良事件的影响因素。而年龄、性别、季节、手术部位、麻醉方式、是否为腹腔镜手术并不影响呼吸系统不良事件的发生，见表2。

对于P<0.05的单因素进行发生1种呼吸系统不良事件的Logistic回归分析，差异无统计学意义(P>0.05)，即术前合并URI并不增加呼吸系统不良事件的发生(OR=0.714,95%CI=0.080～6.351)，见表3。

表2 不同风险因素的单因素分析

表3 发生1种呼吸系统不良事件的Logistic回归分析

对于P<0.05的单因素进行发生两种及以上呼吸系统不良事件的Logistic回归分析，差异有统计学意义(P<0.05)，即术前合并URI的患儿，发生两种及以上呼吸系统不良事件的影响因素增加(OR=9.844, 95%CI=2.182～44.408)，见表4。

表4 发生≥两种呼吸系统不良事件的Logistic回归分析

3 讨论

由于3岁以内婴幼儿生理解剖的特殊性，以及免疫系统发育尚未完善，其本身就易发呼吸系统感染及舌后坠等不良事件。婴幼儿进行麻醉及手术时，更易对呼吸系统产生不良影响，甚至严重时会威胁生命安全。

在本研究中，术前合并URI为婴幼儿发生呼吸系统并发症的独立危险因素。目前在临床麻醉中，婴幼儿手术最常见的延期手术的原因即为上呼吸道感染，主要的病理生理改变与气道分泌物增加和气道的高反应性相关[3]。婴幼儿的支气管、气管管径较为狭窄，气管软骨环较为柔软，因此其支撑作用欠佳，黏膜组织较疏松，易导致发生水肿及渗出。因气道阻力和气道半径成反比关系，故少量的呼吸道分泌物即可引起气道阻力明显的增加，从而引起上下呼吸道的梗阻，最终可导致低氧血症。有研究表明，对267例6岁以下的患儿进行全身麻醉后，术前合并URI为发生呼吸系统并发症的独立危险因素[4]。与本研究结果相似。Tait等认为患儿应在URI症状完全消失后才能进行手术[5]。然而，这将导致住院时间延长、家属的经济负担加重等不良影响[6]。李娟等[7]认为术前合并URI的患儿进行气管插管全身麻醉并不增加呼吸系统不良事件的发生。然而结合本研究结果，即术前合并URI为发生呼吸系统不良事件的危险因素，针对术前合并有URI的患儿来说，应仔细评估患儿URI的严重程度以及相关呼吸系统的情况，不应盲目暂停手术，一方面会增加家属的心理及经济负担，另一方面也会增加患儿的痛苦，故需要结合患儿的各方面情况，加强监护，谨慎对待，在安全及可行的情行下，进行手术及麻醉，减轻患儿的痛苦，同时也减轻其心理及经济负担。

针对患儿年龄而言，患儿年龄越小，其呼吸功能越不完善，对缺氧的耐受性较差，易发生低氧血症及呼吸道梗阻等相应的并发症[8]。有研究表明，患儿年龄每增加1岁其围术期发生呼吸系统不良事件的概率减少8%[9]。然而，本研究的结果显示，1岁以内、1～2岁、2～3岁的小儿发生呼吸系统不良事件的概率无明显差异。因此在临床工作中我们应关注所有年龄段的小儿，确保其安全性。

腹腔镜手术具有手术切口小、术后康复快等优点[10-11]。然而其二氧化碳建立的气腹对患儿的呼吸及循环系统均有一定的影响[12]。小儿以腹式呼吸为主，大量的二氧化碳气腹会导致膈肌上抬，肺的呼吸运动受到限制从而影响术后呼吸功能的恢复。同时，腹腔镜手术需要在术中充分暴露术野，将会增加患儿体温降低的可能性，然而手术本身会导致机体免疫力降低，最终均会增加呼吸系统不良事件的可能性[13]。而在本研究中，是否为腹腔镜手术并不增加呼吸道不良事件的发生，考虑与术中严密的监测及适当的保温处理有关。

针对季节这一因素，冬季是患儿呼吸系统感染的高发期，易导致患儿术前合并URI，从而使麻醉后呼吸系统不良事件的发生增加。但术中保暖不当或转运途中冷暖交替，易并发术后的呼吸系统不良事件。本研究中此因素并不是其危险因素，考虑与围术期恰当的保温有关。

因患儿不易配合，多选择全身麻醉。其中非气管插管全身麻醉对于气道的刺激性小，甚至可以保留患儿的自主呼吸[14]；气管插管会导致血流动力学的改变，同时对呼吸道的刺激较大，造成黏膜受损、水肿，导致气道反应性增高，诱发喉痉挛、支气管痉挛等相关呼吸系统不良事件[15]。本研究中麻醉方式并不是婴幼儿全身麻醉苏醒期呼吸系统不良事件的危险因素，考虑与小样本的地域限制有关，后续仍需要大样本、多中心试验验证此观点。

综上所述，术前合并URI会增加婴幼儿全身麻醉苏醒期呼吸系统不良事件的发生，对此类患儿需经过充分的术前评估后慎重实施全身麻醉，以确保手术麻醉的安全性。

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