关节腔注射透明质酸联合Twin-block治疗颞下颌关节弹响的临床效果

张颖　邓力　曹威　张清彬

颞下颌关节弹响是颞下颌关节紊乱病常见的临床表现之一[1]，是指下颌作张闭口运动时，颞下颌关节所发出的响声。临床上通常采用保守治疗方法，如颞下颌关节保护的健康教育、复位板等，少数患者采用手术治疗[2-3]。本研究对颞下颌关节弹响的患者采用关节上腔注射透明质酸钠凝胶联合佩戴Twin-block垫治疗，探讨其临床效果。

1　资料与方法

1.1　研究对象

收集2015-06～2016-06在我院颞下颌关节科治疗的颞下颌关节弹响的患者60 例，其中男性17 例，女性43 例， 年龄12～52 岁。单侧弹响36 例, 双侧24 例；张口型正常46 例, 张口型偏斜或绞锁14 例。

1.2　病例选择标准

纳入标准： 我院颞下颌关节科就诊的颞下颌关节弹响患者。患者接受关节科同一医师初步检查，均以听诊器在耳前区检查确诊为颞下颌关节弹响疾病者；张口度正常(37～50 mm)；双侧关节区无明显疼痛；颞下颌关节CBCT检查髁状突骨质正常、关节前间隙稍增大或正常。

排除标准： 2 周内接受过关节区其他药物注射或侵袭性操作者；有偏侧咀嚼习惯或明显的干扰者；诊断明确的类风湿患者及有严重系统性疾病患者；孕妇及哺乳期妇女；资料不全者。

1.3　治疗方法

1.3.2颞下颌关节上腔冲洗+透明质酸钠凝胶(益术康, 规格：2 ml, 常州药物研究所有限公司))注射(图 2)穿刺点为耳屏前约1 cm处，穿刺时患者下颌呈开口位，将针尖向前、上方刺入至到达关节结节后斜面。穿刺成功后先行关节上腔冲洗，冲洗完毕抽净冲洗液后注入透明质酸钠凝胶约1 ml。所有患者每隔2周注射1 次，均接受3 次治疗。

1.3.360 例患者分为3 组， 第一组采用关节上腔注射透明质酸钠凝胶联合佩戴Twin-block垫治疗，患者第1 次就诊时，先取牙列印模及咬合记录，再行第1 次透明质酸钠凝胶注射；第2 次就诊关节腔注射后即开始夜间佩戴Twin-block垫； 第二组采用单纯佩戴Twin-block垫，患者第1 次就诊时取牙列印模及咬合记录， 2 周后开始佩戴； 第三组采用单纯透明质酸钠凝胶注射法，患者第1 次就诊时注射1 次，每隔2 周注射1 次， 3 次为一疗程。

图 1　Twin-block制备和使用

图 2　透明质酸钠凝胶注射法

上述3 组分别在注射疗程结束后半年(Twin-block治疗结束后4 个月)复查，对3 组病例的疗效进行比较。

1.4　疗效评价及数据统计

医生与患者共同对颞下颌关节区弹响进行评价，根据疗效可分为3 度表示：I度为显效，医生与患者均认为颞下颌关节区弹响消失；Ⅱ度为有效，医生与患者仅有一方认为颞下颌关节区弹响消失或减弱； Ⅲ度为无效，医生与患者均认为颞下颌关节区弹响未消失。 所有患者均由同一关节科医师进行治疗及评价，并统计各组患者治疗前后症状改善情况及各组治疗的有效率。

1.5　统计学分析

由于本实验数据分组为无序资料，治疗效果为有序资料，因此，本数据采用的是多组等级资料比较的秩和检验(Kruska-Wallis test)。使用软件SPSS 18.0，χ2=9.14， 自由度=2，P=0.01<0.05， 因此， 3 组治疗效果差异存在显著性。结合数据及临床情况，第一组方法治疗效果明显好于第二组与第三组。

2　结　果

第一组总有效率为95%，其中显效85%，治疗前后对比发现弹响的症状消失或有明显改善(表 1)。

表 13 组患者治疗效果(n=20)

Tab 1The effects of the 3 groups (n=20)

注：χ2=9.14， 自由度=2，P=0.01,<0.05

第二组总有效率为85%，显效60%，治疗前后弹响的症状改善。

第三组总有效率为65%，显效40%，治疗前后弹响症状有所改善。

3　讨　论

3.1　颞下颌关节弹响的机制

颞下颌关节弹响主要发生在翼外肌功能亢进或颞下颌关节盘前移位时，这是因为在生理情况下，颞下关节盘前方的翼外肌上头和双板区上层粗大的弹性纤维是一对保持关节盘和髁突在静止和运动状态中正常关系的平衡装置。一旦咀嚼肌群发生功能紊乱，就会出现颞下颌关节盘和髁状突运动失调, 而发生弹响和杂音[4]。可复性关节盘前移位患者开口运动时，髁突横嵴撞击关节盘后带后缘并且迅速向前下继而前上运动，同时关节盘向后反跳，恢复正常的盘突关系，在此极短的过程中发生开口初的弹响[5]。

3.2　Twin-block矫治器及透明质酸钠凝胶在治疗颞下颌关节弹响中的作用

Twin-block矫治器是常被用来矫治安氏Ⅱ类错畸形的功能性矫治器[6]。多数研究表明[7-8]，经24 h佩戴Twin-block矫治完成后，患者上下颌骨关系及面部形态均会发生变化，这必然会对颞下颌关节产生影响[9-10]。因此在临床上治疗颞下颌关节弹响时，也可应用Twin-block矫治器，来前移下颌骨，改变神经肌肉的活动而影响下颌骨生长，促进关节盘的复位，减轻或消除弹响症状。通过对前伸复位垫治疗颞下颌关节盘前移位引起的关节区弹响的研究表明，佩戴垫使下颌处于前伸位时，盘后区的压力减轻，有利于关节盘后区的机化及改建，且可使盘-突复合体运动协调[11]。马志贵等在对功能矫治器(包括前伸复位垫、Twin-block 和Herbst)治疗可复性关节盘前移位的研究中发现佩戴矫治器主要是通过咬合重建的方法，使下颌被迫前伸和下降，同时抑制上牙弓和上颌骨向前生长，刺激下颌骨髁突软骨向前下生长，从而使关节后上间隙扩大明显，恢复正常盘-髁关系[12-13]。

Twin-block是借助相互锁结的咬合斜面导板使下颌被动前伸，大量的临床试验证实Twin-block的咬合斜面导板与平面形成约70°角时疗效显著。佩戴Twin-block时，下颌随之向前向下移位，矫治器会传递一个向后的力到上颌牙弓来限制上颌骨向前生长，同时对下牙弓传递向前的推力刺激下颌骨生长，后牙区打开咬合3 mm，使髁突和关节盘沿着关节结节后斜面向前下滑动，此时颞肌、咬肌深层、茎突下颌韧带以及蝶下颌韧带有限制下颌运动的趋势，均会受到被动张应力，该力被传递至肌肉及韧带附着点处的骨膜，就会促进骨表面基质的沉积，引起新骨形成。同时，因髁突向前下移位使关节腔间隙变大，生物力学环境变化，从而引起髁突及关节盘的适应性改建[14-15]。

透明质酸(hyaluronate,HA)是一种高分子均聚糖，它是关节液的主要成分之一，在关节滑液中的平均含量为2.3 g/L。颞下颌关节发出现关节盘移位之后，关节滑液里的HA浓度会明显减小，导致滑液不能发挥其正常的生理功能。透明质酸钠凝胶的功能已经得到临床验证，HA可以减少关节运动的摩擦阻力，改变关节腔内的压力，保护软骨或使破坏的软骨再修复[16-17]， 及改善关节区疼痛、肿胀、积液等情况[18]。但是上述HA作用效果有一定的时限性， 3 个月或半年以上部分功能消失， 1 年以上则大部分功能消失[19]。

本研究主要是选择60 例颞下颌关节弹响的患者分为3 组，作为研究对象，采用3 种方式进行治疗。研究结果表明佩戴Twin-block垫或关节腔注射透明质酸钠凝胶，对颞下颌关节弹响的治疗的确都有一定的作用。而采用关节上腔注射透明质酸钠凝胶联合佩戴Twin-block垫治疗，融合了2 种单纯治疗方法各自的优势，起到了协同作用。

总之，关节上腔注射透明质酸钠凝胶联合佩戴Twin-block垫在治疗颞下颌关节盘前移位引起的关节弹响方面有着显著的疗效，但是其远期疗效仍需要进一步的临床随访。

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