美军核心医学能力解析

欧振扬，雷二庆，徐天昊

(军事医学科学院科技部，北京 100850)

1 提出背景

1.1提高战备水平的需要从冷战结束至“9·11事件”之前美军对军队人员裁减和战备能力削弱，导致从“9·11”开始美军在作战和联合军事行动中得到深刻的教训。美军认为因国家军费预算减少而丢掉或忘记过往战场来之不易的经验教训，将会面临巨大且不可承受的风险。2015年美国军事补偿与退休现代化委员会(Military Compensation and Retirement Modernization Commission ，MCRMC)对美军的医学战备情况进行系统评估发现，美军医学战备能力存在人员配置结构失调错位(表1)，日常训练与战时实际需求错位(表2)且没有具体评估标准，所以卫勤战备情况在国防战备报告系统(the Defense Readiness Reporting System)中未得到充分体现。因此MCRMC就如何评估医学战备能力提出核心医学能力(essential medical capabilities，EMCs)概念，并以此为基础开发医学战备能力评估框架。

表1 军队医学力量配置错位情况

Source:DoD Force Health Protection and Readiness — A Summary of the Medical Readiness Review, 2004—2007. Force Health Protection and Readiness Policy and Programs, June 2008(FOUO).

表2 Top10住院诊断排名与频数

Sources:TMDS(in theater) and M2(direct care).

Note:Iraq data are from 2007 and direct care from 2015

1.2适应美军卫勤转型的需要2015年8月，美军参谋长联席会议副主席保罗·塞尔瓦上将签发《联合卫勤概念》[1]，作为2012年颁布的《联合作战顶层概念：联合部队2020》配套子概念，以参谋长联席会议视角考虑整个卫勤体系如何综合保障联合部队未来的“全球一体化作战”(Globally Integrated Operation，GIO)。《联合卫勤概念》提出以“全球一体化卫勤” (Globally Integrated Health Services ，GIHS)来实现未来联合部队的卫勤保障。核心医学能力能促进GIHS的模块化(modular)、互操作性(interoperable)、网络化(networked)等核心理念实施，利于实现卫勤行动的战略管理和全球同步保障。

1.3指导军事医学教育和培训的需求战争中受伤的军人绝大部分能活着回国，且大多数都能留在部队继续服役。美军认为过往十多年战争中积累的医学经验必须继承，同时尽一切可能提高。但是研究发现，美军现行的医学教育和培训模式并不能使过去十几年战争中发展的军事医学能力得到保持、继承和提高。例如，在伊拉克、阿富汗军事行动中最常见的爆炸伤、贯通伤，主要引起四肢、血管、生殖器、眼睛和头部等部位损伤，然而军队医务人员并没有充足的准备应对这些损伤。一项关于外科军医的调查显示，从2002—2012年，所有参加军事行动的外科医师约有80%需要在参与任务前，针对特定外科专业和特定伤型进行额外培训，最常见的培训类型是四肢血管修复，神经外科、骨科和腹部血管修复。外科医师认为血管手术最难，其次是神经外科、烧伤和胸外手术。导致这种现象的原因主要是，平时医学培训中没有机会或因军事行动很长时间未进行以上操作[2]。

2 基本理论

2.1核心医学能力(EMCs)概念界定MCRMC在广义上，将“核心医学能力”定义为“在应急行动中实现及时高效卫勤保障所需的至关重要的医学能力”。EMCs特点体现为重要性和复杂性两个方面：重要性是指EMCs是医学能力中对于完成军事任务至关重要的一类能力；复杂性是指EMCs是医学能力中最难以掌握的一类能力。在此有一个基本假设就是，若医学力量能完成最复杂的任务也能完成相对简单的任务，常规的能力或对于完成任务不那么重要的能力在战备中不作为优先发展目标。

2.2核心医学能力(EMCs)开发EMCs的开发首先根据任务需求，评估哪些能力可以拯救军人生命和减少伤残，同时按照美军联合能力集成与开发系统(JCIDS)。

2.3Dreyfus技能获取模型(DreyfusModelofSkillsAcquisition) 该模型描述人们从对某一事物一无所知，到无需思考熟练运用的过程， 被广泛应用于各行各业的教育培训、公共医疗卫生服务和临床技能培训中。Dreyfus 技能获取模型将人们获得技能的过程划分为 5个阶段: 初学者(Novice)、高级初学者(Advanced Beginner)、胜任者(Competent)、精通者(Proficient)、专家(Expert)。根据该模型，美军做出医学技能的模式图(图1)。养兵千日用兵一时，军事行动高度突发性，战场环境变化多端且对抗激烈，要求军队的相关医务人员能满足任务需求，且具有一定的能力冗余，对抗战场环境的不确定性，因此要求抽组人员在自己的专业领域技能达到精通者或专家的水平。

图1 医学技能获得过程

2.4训练量与训练结果的关系在军队中经验、经历作为衡量战备水平标准。地方医疗单位，操作量被医疗管理部门普遍作为衡量医疗质量和结果预测指标。医疗质量和结果反过来，又是个人技能水平和医学能力的重要指标。

3 实践应用

国防分析研究所(The Institute for Defense Analyses，IDA)通过分析美国国防部创伤中心(DoDTR)、战区医学数据中心(TMDS)和部署标准住院数据记录(SIDRs)三个数据库得出战伤是军人住院和死亡主要原因。以伊拉克战争为例，根据住院患者诊断分类数量排名前25名数据，发现住院诊断中战斗损伤占47%，非战争损伤战11%，疾病占20%，剩下22%未进行分类。阿富汗战争的伤病员住院情况与上述情况类似。因此，美军选取军事医学能力中的外科手术能力作为EMCs的具体试点研究对象，既满足现实需求的急迫性，又能提供足够的数据作为支撑。

IDA根据EMC的特性，以数量(volume)、严重程度(severity)、复杂程度(complexity)三个尺度作为界定创伤外科EMC的基础。数量指诊断的发生频次；严重程度指能够严重致命或致残的风险状态；复杂程度指救治需要专门的技能。以数量和严重程度作为研究的起点，分析相关数据可知伊拉克和阿富汗战争中住院诊断数量的前10位大部分为创伤，占比为83%，且战区创伤军人住院数量占比为总住院军人的63%。因此，创伤基本满足数量和严重程度两个尺度，对于复杂性需要根据创伤的具体分型咨询相关外科专业专家，得出复杂程度排名。美军尝试用基于数据的方式开发创伤救治的EMCs，筛选出单一诊断死亡率在10%以上的创伤类型，以及复合诊断死亡率在20%以上的创伤类型。筛选结果，总共有18个诊断满足设定的标准，代表在战场上最严重的创伤类型，且需要专业的医学能力开展诊治(表3)。

表3 单一诊断与复合诊断的创伤类型

EMCs的开发不是基于诊断而是依据操作，同时诊断和操作之间没有确切的对应关系，因为多个操作可以为单个诊断进行，反之亦然。美军医学数据库的记录中，除诊断编码外还包含ICD-9-CM操作编码，因此可以使用该组诊断执行的操作来形成EMCs的基础。根据病例的主要诊断和主要操作，筛选出93个具体操作，以数量确定前10名的操作(表4)作为备选EMCs的操作(其中包含一个主要诊断)。

表4 备选为EMCs的操作

最后根据挑选的操作结果，咨询相关外科专家评估外科作战的复杂性，需具备何种资质的医师才能开展，同时确定达到胜任者或精通者需要多大的训练负荷来指导培训。

4 对我军的启示

4.1以能力评估医学战备医务队伍的人数不等于医务队伍的卫勤保障能力。美军开发核心医学能力概念的提出和相应评估方式的开发都是基于以能力标准来评估医学战备的理念。在这样的理念指导下进行战备工作，才能保证军事行动中医学力量在遂行卫勤保障任务中的可靠性。核心医学能力的评价体系对我军军队医院在医疗力量的培训和评价具有一定的借鉴和指导作用。

4.2以数据驱动的研究范式美军在核心医学能力的概念和开发过程中，充分利用过往军事行动中的医学数据，以数据为基础提出科学问题，通过数据挖掘、分析以定性和定量相结合的方式实现问题的解决。美军这种基于可靠数据的研究范式值得我军学习借鉴，同时促进我军卫生系统的信息化建设。

美军强大的医学救援能力，既有频繁的战争和非战争军事行动的需求驱动，更是源于对历次军事的不断总结和反思。好战必亡，忘战必危，虽处和平时期但是也要经常总结和反思。对方的惨痛教训可以作为的间接经验避免走弯路，对方的优势需要充分学习和借鉴加速我军发展。

[1] Chairman, Joint Chiefs of Staff (CJCS). Joint Concept for Health Services[Z]. 2015-08-31.

[2] Tyler J A, Ritchie J D, Leas M L, et al. Combat readiness for the modern military surgeon: data from a decade of combat operations[J]. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2012, 73(2):64-S70.