社区卫生机构糖尿病患者管理绩效评价

黄鹏飞，刘丽娟

(1. 第二军医大学研究生院教学培养处，上海 200433； 2. 第二军医大学卫生勤务学系军队健康管理学教研室，上海 200433)

随着人口的老龄化，慢性病患病率不断增加。我国第四次(2008年)国家卫生服务调查结果显示：我国65岁及以上老年人的慢性病患病率为64.5%，城市地区更高达85.2%[1]。糖尿病已经成为严重威胁居民健康的主要疾病之一，如果不进行有效地管理和控制，会导致很多并发症的发生，对患者身心健康产生严重影响。糖尿病是社区卫生服务机构重点管理的慢性病之一，主要目的是控制血糖水平，减少糖尿病并发症，从而不断改善患者生命质量[2]。绩效支付是提高服务质量的有效工具[3]。本研究将建立社区卫生服务机构糖尿病患者管理绩效评价关键指标，并依据社区卫生服务机构各指标的能力分布，建立社区卫生服务机构糖尿病患者管理绩效支付各指标的激励阈值。

1 方 法

通过文献研究和专家咨询，建立社区卫生服务机构糖尿病患者管理绩效评价关键指标。

以北京和上海地区的社区卫生服务机构为研究对象，对北京市的朝阳区和门头沟区共32家社区卫生服务机构的相关知情人开展问卷调查，对上海市的黄浦区、浦东新区、杨浦区等共20家社区卫生服务机构的相关知情人开展问卷调查。内容包括：是否对确诊的糖尿病患者进行登记备案和维持更新，并详细说明所患糖尿病类型；登记备案的糖尿病患者数量；在所有登记的糖尿病患者中，最近一次的血压小于或等于140/90 mmHg的患者数量；所有登记的糖尿病患者中，之前12个月的血脂监测中，最近一次的总胆固醇小于或等于4.2 mmol/l的患者数量；所有登记的糖尿病患者中，之前12个月的血糖监测中，最近一次的餐前静脉血浆血糖和餐前毛细血管全血血糖控制在4.4～6.1 mmol/l的患者、餐后静脉血浆血糖控制在4.4～8.0 mmol/l的患者和餐后毛细血管全血血糖控制在5.4～9.0 mmol/l的患者数量；所有登记的糖尿病患者中，之前12个月的血糖监测中，最近一次的餐前静脉血浆血糖控制在小于或等于7.0 mmol/l的患者、餐前毛细血管全血血糖控制在小于或等于8.0 mmol/l的患者、餐后静脉血浆血糖控制在小于或等于10.0 mmol/l的患者和餐后毛细血管全血血糖控制在小于或等于11.0 mmol/l的患者数量；在所有登记的糖尿病患者中，有足检查和风险分类记录的患者数量；在过去1年中，在所有登记的新诊断为糖尿病的患者中，在进行糖尿病患者登记备案后的9个月内，进行健康教育的患者所占百分比。

定性和定量指标激励阈值的确定：对于定量指标，根据社区卫生服务机构各指标的分布状况，确定其第75百分位数，将第75百分位数定为该指标激励阈值的高值，激励阈值低值比激励阈值高值低40%[4]。定性指标的激励阈值只有一个，也就是达到指标标准的才给予激励。

2 结 果

通过文献研究和专家咨询，确定社区卫生服务机构糖尿病患者管理的绩效评价关键指标，包括过程指标和结果指标。过程指标：是否对确诊的糖尿病患者进行登记备案和维持更新，并详细说明所患糖尿病类型；在所有登记的糖尿病患者中，有足检查和风险分类记录的患者所能达到的百分比[危险分类：①低风险(感觉正常、可触及脉搏)；②中等风险(神经病变或者无脉)；③高风险(神经病变或无脉且畸形，或在以前的溃疡处有皮肤改变)；④在过去的12个月内有溃疡足]；在过去1年中，在所有登记的新诊断为糖尿病的患者中，在进行糖尿病患者登记备案后的9个月内，进行健康教育的患者所占百分比。结果指标：在所有登记的糖尿病患者中，最近一次的血压小于或等于140/90 mmHg的患者所能达到的百分比；在所有登记的糖尿病患者中，之前12个月的血脂监测中，最近一次的总胆固醇小于或等于4.2 mmol/l的患者所能达到的百分比；在所有登记的糖尿病患者中，之前12个月的血糖监测中，最近一次的餐前静脉血浆血糖和餐前毛细血管全血血糖控制在4.4～6.1 mmol/l的患者、餐后静脉血浆血糖控制在4.4～8.0 mmol/l的患者和餐后毛细血管全血血糖控制在5.4～9.0 mmol/l的患者所占百分比；在所有登记的糖尿病患者中，之前12个月的血糖监测中，最近一次的餐前静脉血浆血糖控制在小于或等于7.0 mmol/l的患者、餐前毛细血管全血血糖控制在小于或等于8.0 mmol/l的患者、餐后静脉血浆血糖控制在小于或等于10.0 mmol/l的患者和餐后毛细血管全血血糖控制在小于或等于11.0 mmol/l的患者所占百分比。

根据社区卫生服务机构各定量指标的分布状况，确定各指标第75百分位数，将第75百分位数定为该指标激励阈值的高值，激励阈值低值比激励阈值高值低40%。定性指标的激励阈值只有一个，也就是达到指标标准才给予激励(表1)。

表1 社区卫生服务机构糖尿病患者管理绩效评价关键指标及激励阈值

3 讨 论

糖尿病是一种各年龄段都有可能患的内分泌疾病，有效地控制和管理能够降低其死亡率和发病率。有效控制和管理糖尿病，已成为我国重要的公共卫生问题。糖尿病患者疾病的管理，主要由社区卫生服务机构负责。由于糖尿病的并发症较多，糖尿病患者的管理涉及较多方面，但考虑到绩效评价的可行性，糖尿病患者管理绩效评价的指标主要是基于糖尿病管理的一些可识别的指标。

第一，为了便于糖尿病患者的管理，需要对确诊的糖尿病患者进行登记备案和维持更新，并详细说明所患糖尿病类型。第二，糖尿病患者控制血压能够减少其患大血管和微血管疾病的风险，所以将血压控制作为一项指标。第三，为降低糖尿病患者患心血管疾病的风险，需要控制其血脂的水平，所以将血脂控制作为评价指标。第四，血糖控制是糖尿病患者管理的关键指标，将血糖控制目标设置在较低(理想)和较高(一般)水平，多数患者的血糖能够控制在理想水平，设置另外一个较高(一般)水平的目的在于鼓励医务人员解决那些血糖难以控制的少数患者的需求，避免不正当的奖励措施使医务人员放弃那些绝对高风险的患者的可能性。第五，糖尿病患者发生糖尿病足的风险较高，所以每年进行足检查和风险分类记录对于糖尿病足的预防和控制非常重要。第六，糖尿病是一种渐进性的慢性疾病，糖尿病患者在日常生活中的自我管理对于疾病的控制非常重要，了解糖尿病、掌握糖尿病自我管理相关知识和技能对于达到糖尿病管理的最佳效果极其重要。对糖尿病患者进行相关的健康教育是帮助其掌握糖尿病管理的相关知识和技能的有效手段，从而有助于糖尿病患者进行有效地自我管理，控制疾病的进展速度。因此，将对新诊断的糖尿病患者进行健康教育作为评价指标。

对于定量指标，本研究设置最低和最高激励阈值，对于达到最高和最低激励阈值范围的医师给予不同奖励，从而起到对不同能力的医师都能持续激励的作用[5]。由于低阈值比较容易达到，低水平医师对达到这一目标会比较有信心，不会因为目标过高而放弃努力；低阈值对于高水平的医师来说也比较容易达到，但高水平的医师会为了达到更高的目标(高阈值)而努力，因而，采用这种方法对不同水平的医师都能起到激励作用。

4 结 论

研究中建立的绩效评价关键指标及激励阈值，可为社区卫生服务机构糖尿病患者管理的绩效支付提供依据。

[1] 卫生部统计信息中心. 2008 年中国卫生服务调查研究：第四次家庭健康询问调查分析报告[M]. 北京:中国协和医科大学出版社，2009, 31.

[2] 段一男. 社区糖尿病管理对于糖尿病患者的生命质量和其影响因素的临床分析[J]. 糖尿病新世界，2016,19(11): 90-91.

[3] Bardach N S, Wang J J, De Leon S F, et al.. Effect of pay for performance incentives on quality of care in small practices with electronic health records: a randomized trial[J]. JAMA, 2013,310(10):1051-1059.

[4] Caley M1, Burn S, Marshall T, Rouse A. Increasing the QOF upper payment threshold in general practices in England: impact of implementing government proposals[J]. Br J Gen Pract, 2014, 64(618):54-59.

[5] Van Herck P, Annemans L, De Smedt D, Remmen R, Sermeus W. Pay for performance step by step:introduction to the MIMIQ model[J]. Health Policy, 2011,102(1):8-17.